Patología de la mama

Enfermedades inflamatorias

Son raras, con frecuencia se presentan como una mama dolorosa, tumefacta y eritematosa. Sus tipos:

• Mastitis aguda: Casi todos los casos de mastitis aguda se producen durante la lactancia, la mayoría en el primer mes. Durante las primeras semanas de la lactancia, la mama es sensible a la infección bacteriana por el desarrollo de grietas y fisuras en los pezones. Desde esta puerta de entrada, Staphylococcus aureus o, más raramente, los estreptococos invaden el tejido mamario. Las mujeres presentan una mama dolorosa eritematosa, acompañada normalmente de fiebre. Las infecciones estafilocócicas tienden a producir un área localizada de inflamación aguda que puede progresar hacia la formación de uno o múltiples abscesos. Tienden a causar, igual que en todos los tejidos, una infección diseminada que acaba afectando a toda la mama. El tejido mamario afectado puede estar necrótico e infiltrado por neutrófilos.La mayoría de casos de mastitis lactacional se tratan fácilmente con los antibióticos adecuados y extracción completa de la leche. Raramente se necesita un drenaje quirúrgico.

• Mastitis periductal:  Las mujeres, igual que los hombres, presentan una masa subareolar eritematosa y dolorosa, que habitualmente se suele interpretar desde el punto de vista clínico como un proceso infeccioso. Esta patología no se asocia a la lactancia, antecedentes de reproducción o edad. En casos recidivantes, se produce un trayecto fistuloso bajo el músculo liso del pezón que se abre hacia la piel y el borde areolar. Muchas mujeres con este trastorno tienen el pezón invertido por fibrosis y cicatrización. La principal característica histológica es la presencia de epitelio escamoso queratinizante que se extiende a una profundidad anormal de los orificios de los conductos del pezón. La queratina queda atrapada en el sistema ductal y produce dilatación y, finalmente, rotura del conducto. Se produce una intensa respuesta inflamatoria granulomatosa y crónica frente a la queratina derramada en el tejido periductal. También existe una inflamación aguda si se producen infecciones secundarias con bacterias cutáneas o anaerobios mixtos.El tratamiento clínico adecuado requiere extirpar el conducto afectado y el trayecto fistuloso conjuntamente y en la mayoría de casos es curativo. La incisión drena la cavidad del absceso, pero el epitelio queratinizante causal persiste y las recidivas son comunes. 

• Ectasia de los conductos mamarios: Este trastorno tiende a producirse en la quinta o sexta décadas de la vida, normalmente en mujeres multíparas y, a diferencia de la mastitis periductal, no se asocia al tabaquismo. Las pacientes presentan una masa periareolar palpable mal definida, a veces con retracción cutánea, y acompañada con frecuencia de una secreción espesa blanquecina por el pezón. El dolor y el eritema son infrecuentes. Esta lesión se caracteriza principalmente por la dilatación de los conductos, el espesamiento de las secreciones mamarias y una intensa reacción inflamatoria granulomatosa y crónica intersticial. Los conductos dilatados se llenan de restos granulares que contienen principalmente macrófagos cargados de lípidos. La inflamación periductal e interductal se demuestra por infiltrados intensos de linfocitos y macrófagos, con un claro predominio de células plasmáticas en algunos casos. Ocasionalmente, se produce una inflamación granulomatosa alrededor de depósitos de colesterol. La fibrosis puede finalmente producir una retracción de la piel y del pezón. Puede confundirse con un carcinoma a la palpación y exploración mamográfica.

• Necrosis grasa: Puede presentarse como una masa palpable indolora, engrosamiento o retracción cutánea, zona de densidad mamográfica o calcificaciones mamográficas. Macroscópicamente, la lesión puede ser una hemorragia en las fases iniciales y, después, una necrosis por licuefacción central de la grasa. Más tarde, puede aparecer como un nódulo mal delimitado de tejido gris blanquecino firme que contiene pequeños focos de color calcáreo o detritus hemorrágicos. La principal importancia clínica de este trastorno es su posible confusión con el carcinoma de mama como una masa palpable o calcificaciones mamográficas.

• Mastopatía linfocítica (lobulitis linfocítica esclerosante): Este trastorno se presenta como una o varias masas duras palpables. Las lesiones son tan duras que puede ser difícil obtener tejido por biopsia con aguja. Microscópicamente, muestran una estroma colagenizada alrededor de conductos y lobulillos atróficos. La membrana basal epitelial con frecuencia está engrosada El epitelio y los vasos sanguíneos están rodeados por un prominente infiltrado linfocítico. Este proceso es más común en mujeres con diabetes tipo 1 o enfermedad tiroidea autoinmune.

• Mastitis granulomatosa: Las enfermedades granulomatosas sistémicas (p.ej. granulomatosis de Wegener, sarcoidosis) pueden afectar a la mama; ocasionalmente, la mama puede ser el foco de presentación. Se producen infecciones (micobacterias, hongos) más frecuentemente en pacientes inmunodeprimidas o en el contexto de prótesis mamarias o piercing de los pezones.Es una enfermedad infrecuente limitada a la mama que se caracteriza por la presencia de granulomas que afectan al epitelio lobulillar. Sólo se afectan mujeres que han tenido hijos.

Enfermedades benignas

Cambios fibroquísticos de la mama: Son el trastorno más común de la mama. Se encuentran en las mujeres entre la adolescencia y la menopausia. Se caracterizan clínicamente como tumoraciones en las mamas, generalmente bilaterales, con dolor en la mitad del ciclo menstrual.

Hay tres patrones principales de los cambios morfológicos: formación de quistes, fibrosis, y adenosis.

Los cambios fibroquísticos suelen ser múltiples, pero se pueden encontrar algunos quistes únicos o unifocales de gran tamaño. Como resultado de la dilatación quística de los conductos y los lobulillos, las áreas involucradas en la palpación tienen un aumento difuso mal definido de la consistencia y una discreta nodularidad.
Los quistes suelen ser la mayor preocupación para posibles tumores. Los productos de secreción en los quistes se calcifican, dando lugar a microcalcificaciones.
Sin abrir, estos quistes aparecen de color marrón-azul (quistes de cúpula azul) debido a su contenido, que es un líquido turbio semitranslúcido. Con frecuencia, los quistes están revestidos por las grandes células poligonales con citoplasma eosinófilo, con núcleo pequeño, redondeado y oscuro, parecido al epitelio de las glándulas sudoríparas apocrinas. Este revestimiento se llama metaplasia apocrina. Estos quistes se encuentran con frecuencia en los tejidos de mama normal y casi siempre son benignos.
El sobrecrecimiento epitelial y las proyecciones papilares, también son comunes en los quistes revestidos por epitelio apocrino. En los quistes más grandes, las células de revestimiento pueden ser aplanadas o totalmente atróficas.

Las frecuentes rupturas de los conductos y la liberación del material de secreción al tejido circundante pueden crear inflamación crónica y fibrosis, que pueden aumentar la firmeza palpable del pecho. La causa de esta condición aún no se comprende con exactitud, pero parece que está asociada con las hormonas ováricas, debido a que desaparece usualmente con la menopausia. Su incidencia se estima en más del 60% de todas las mujeres, usualmente entre los 30 y los 50 años de edad y es poco común después de la menopausia. La incidencia es menor en las mujeres que usan anticonceptivos (pastillas para el control natal). Entre los factores de riesgo se pueden mencionar antecedentes familiares y dieta, y los hábitos alimentarios (como el consumo excesivo de grasa y de cafeína ), aunque estos aún ofrecen controversia.

Clínica

•  Consistencia desigual, irregular y densa del tejido mamario 
•  Usualmente más marcada en los cuadrantes externos 
•  Incomodidad persistente o intermitente en las mamas 
•  Sensación de congestión mamaria 
•  Dolor sordo, intenso y sensibilidad 
•  Sensibilidad y edema premenstrual 
•  Incomodidad que aumenta después de cada período menstrual 
•  Sensación de cambios en el pezón, prurito 

Cicatriz Radiada: Lesión de la mama que presenta abundante fibrosis central desde donde parten elementos con un aspecto histológico variable, inclusive dilataciones quísticas y unidades asociadas a hiperplasia (hiperplasias ductal y lobulillar atípicas) y esclerosis lobulillocéntrica similar a la de la adenosis esclerosante. Puede ser difícil de distinguir de los carcinomas de mama tanto desde el punto de vista radiológico como histológico. También es conocida como lesión esclerosante compleja y su frecuencia es de un 55% en pacientes con enfermedad fibroquística.

Anatomía patológica: Compleja y de arquitectura estelar, estroma celular variable, túbulos distorsionados, células mioepiteliales presentes, con membrana basal, secreción intraluminal rara con microcalcificaciones, asociada a hiperplasia y raramente a carcinoma invasor.


Ginecomastia: Existe una proliferación de tejido conjuntivo colágeno denso, pero más llamativas son las alteraciones en el epitelio ductal. Se produce una destacada hiperplasia micropapilar del revestimiento ductal. Las células individuales son bastante regulares y columnares a cúbicas con núcleos regulares. La formación de lobulillos es rara.

Igual que la mama femenina, la mama masculina está sometida a influencias hormonales y la ginecomastia puede producirse por un desequilibrio entre los estrógenos, que estimulan el tejido mamario, y los andrógenos, que contrarrestan estos efectos. Se encuentra bajo diversas circunstancias normales y anormales. Puede hallarse en el momento de la pubertad, en ancianos o en cualquier momento de la vida adulta si existe una causa de hiperestronismo.

La causa más importante es la cirrosis hepática, la ginecomastia puede producirse por un aumento relativo de los estrógenos suprarrenales al fallar la función estrogénica testicular. La ginecomastia también se ha asociado a drogas como alcohol, marihuana, heroína, tratamiento antirretroviral, esteroides anabólicos utilizados por atletas y culturistas, y algunos agentes psicoactivos

Neoplasias de la mama

Primeramente clasificaremos las distintas displasias mamarias anteriormente detalladas en:

• No Proliferativas

1. Quistes
2. Ectasia dural
3. Fibrosis

• Proliferativas

1. Hiperplasia  ductal: Leve, moderada, papilomatosa (florida)
2. Hiperplasia lobulillar: Con y sin esclerosis, complejas ( cicatriz radiada)
3. Hiperplasia atipica: H ductal atipica, H lobulillar atipica. Constituye una lesion preneoplasica, suelo fertil para el desarrollo de un carcinoma mamario.

Neoplasias benignas

FIBROADENOMA: Es el tumor benigno de mama más frecuente y se suele presentar en mujeres jóvenes. Clínicamente es un tumor duro, debido a su gran contenido en colágeno, indoloro, bien delimitado y móvil. Suelen ser únicos, pero en un 15% de los casos existen más de uno en la misma mama. Durante el embarazo y la lactancia pueden aumentar de volumen notablemente. Macroscópicamente es en tumor blanco, encapsulado, que puede medir de 1 a 4 cm.
Histológicamente hay una proliferación del tejido conjuntivo y también hiperplasia de epitelio que reviste los conductos.

ADENOMA O PAPILOMA DUCTAL: Representa el 7% de los tumores benignos de mama. Es una variante del fibroadenoma. Histológicamente la diferencia reside en que en el adenoma o papiloma se produce una hiperplasia del epitelio de los conductos, es decir, aumentan el número de capas de células epiteliales que tapizan los conductos. Esto conlleva a la formación de papilas en el interior de los conductos mamarios. Puede dar aspecto de malignidad pero es totalmente benigno.

Neoplasias malignas

Factores de riesgo

• Edad: raramente aparece antes de los 25 años, sin embargo a partir de los 50 años aumenta (77% de los casos), mientras la media de edad de diagnóstico es de 64 años.
• Menarquia: las mujeres que tienen su primer periodo con menos de 11 años de edad tienen un riesgo aumentado (20%) respecto a las que llegan a la menarquia con más de 14.
• Primer nacimiento vivo: las mujeres con el primer embarazo a término con menos de 20 años, tienen la mitad de riesgo respecto a las nuliparas o que tienen su primer hijo a partir de los 35 años.
• Familiares de primer grado con cáncer de mama: el riesgo aumenta con el número de familiares de primer grado afectadas (madre, hija o hermana).
• Biopsias de mama: se asocia mayor riesgo cuando hay biopsias previas que muestran una hiperplasia atípica.
• Raza: aunque la incidencia es menor en mujeres afroamericanas, las mujeres de este grupo presentan mayor mortalidad respecto a las mujeres de raza blanca.
• Estrógenos: el tratamiento hormonal sustitutivo en posmenopáusicas aumenta ligeramente el riesgo aunque parece no aumentar la mortalidad. Los anticonceptivos orales no lo aumentan y además reducen el riesgo de otras neoplasias malignas como el carcinoma de ovario. La ooferctomía disminuye el riesgo de cáncer de mama en hasta el 75%.
• Radiaciones: el riesgo aumenta cuanto menor es la edad y mayor es la dosis de radiación.
• Carcinoma de la mama contralateral o del endometrio: el riesgo está aumentado debido a factores de riesgo hormonal compartidos.
• Influencia geográfica: las tasas de incidencia en Europa y Estados Unidos son de cuatro a siete veces superiores respecto a otros países.
• Dieta: se ha sugerido que la dieta grasa aumenta el riesgo, pero no hay resultados concluyentes. Algunos estudios han mostrado que el consumo de beta-carotenos se asocia a menor riesgo. El consumo de cafeína no aumenta la incidencia, mientras que el consumo de alcohol conlleva mayor riesgo de cáncer de mama.
• Obesidad: las mujeres obesas menores de 40 años tienen menor riesgo debido a la asociación de ciclos anovulatorios con niveles de progesterona bajos al final del ciclo.
• Ejercicio: algunos estudios revelan riesgo disminuido en mujeres posmenopáusicas.
• Lactancia materna: cuanto más duradera sea la lactancia materna, mayor es la reducción del riesgo de cáncer de mama.
• Toxinas medioambientales: no se han identificado sustancias específicas asociadas a mayor riesgo.
• Tabaco: no se asocia al cáncer de mama, aunque sí al desarrollo de mastitis periductal o absceso subareolar.

Clasificacion:

• No infiltrantes:

Carcinoma intraductal: Se origina como consecuencia de una proliferación infrecuente del epitelio ductal que llena y tapona por completo los conductos con células neoplásicas.
Macroscópicamente, el tumor presenta una consistencia ligeramente aumentada, así como una notable dilatación y solidificación de los conductos que, al cortar la mama, se aprecian en forma de cordones llenos de tejido tumoral necrótico. Histológicamente, los conductos aparecen dilatados y llenos de células epiteliales anaplásicas que taponan la luz. El patrón de crecimiento es cribiforme, resultando raro encontrar un patrón papilar.

Carcinoma lobulillar in situ: Lesión histológica manifestada por la proliferación, en uno o más conductos terminales y acinos, de células muy cohesivas y más grandes de lo habitual, con escasas mitosis y núcleos redondos u ovales y nucleolos pequeños.

• Infiltrantes:

Carcinoma invasor ductal: Podemos decir que microscópicamente se trata de un tumor firme y de bordes irregulares. En el centro del carcinoma se pueden observar zonas punteadas o estrías de estroma elástico blanco y a veces se pueden observar calcificaciones. Menos frecuente es que el carcinoma presente unos bordes bien delimitados.Al corte presentan un sonido chirriante característico. Podemos encontrar dentro de este tipo de carcinomas una clasificación histológica basada en su diferenciación: Los tumores bien diferenciados están formados por túbulos revestidos por una capa de células con mínima atipia, que pueden ser confundidos con lesiones esclerosantes benignas, este tipo de carcinoma expresa receptores hormonales(para estrógenos y progesterona) y no sobreexpresa HER2/neu. En el caso de los tumores mal diferenciados puede aparecer mas sobreexpresado HER2/neu mientras que los receptores hormonales aparecen en menor cantidad y sus células forman sabanas de células pleomórficas. La mayoría de los tumores que aparecen se sitúan entre estos extremos. Este tipo de carcinoma suele acompañarse de CDIS( carcinoma ductal in situ) y su alto o bajo grado se correlaciona con el que aparece en el carcinoma invasor.

Carcinoma lobulillar: Constituye el 10% de los carcinomas de mama. Se divide en las formas in situ e invasiva; es frecuente que ambas coexistan en la misma lesión. Su forma in situ es relativamente frecuente, típicamente multifocal y bilateral. Puede mantenerse en estas condiciones por largo tiempo, no determina la formación de un nódulo palpable, por lo que su presencia es detectada generalmente por una mamografía en un examen de rutina.
El carcinoma lobulillar invasivo tiene mejor pronóstico que el carcinoma ductal invasivo.

Carcinoma medular: un tipo de tumor que siempre encontramos mal diferenciado y que no invade vasos linfáticos ni los vasos sanguíneos. Suelen tener mejor pronostico que los carcinomas invasores ductales a pesar de poseer todos los factores de malignidad (ausencia de receptores hormonales, tasas de mitosis elevadas ,etc.) excepto la sobreexpresión de HER2/eu.


Carcinoma mucinoso: Es el tipo más infrecuente de todos los carcinomas de mama. Presenta un crecimiento lento y afecta a mujeres ancianas. El carcinoma presenta al tacto una consistencia blanda y un aspecto gelatinoso de color gris azulado. Las células del tumor se encuentran agrupadas en el interior de lagos de mucina que empujan hacia el estroma cercano.

Carcinoma tubular: En la mamografía podemos observarlos como zonas de densidad irregular.Aparecen como tumores con túbulos bien definidos que pueden confundirse con lesiones esclerosantes benignas, pero en este caso están en contacto directamente con el estroma debido a la falta de la capa de células mioepiteliales, que lo tendría que separar.

Enfermedad de Paget

En algunos casos de carcinoma mamario, tanto in situ como invasivos, las células cancerosas se pueden diseminar a lo largo de los conductos mamarios y galactóforos hasta la superficie del pezón, causando la enfermedad de Paget.
Tiene como sintomatología el aumento de grosor y enrojecimiento de la piel de la areola y el pezón, seguidos en ocasiones por ulceración.

Las células de Paget son grandes, pálidas, anaplásicas, con núcleos redondos u ovalados e hipercromáticas. Habitualmente están rodeadas de un halo o zona clara que se tiñe con técnicas para mucopolisacáridos (por ejemplo, el azul alcian). Estas celulas se localizan entre los queratinocitos normales de la epidermis del pezón; penetran en los senos galactóforos situados bajo el pezón y ascienden invadiendo la epidermis que recubre el pezón. No atraviesan la membrana basal; por consiguiente, la enfermedad de Paget representa una forma de carcinoma in situ.

Clasificacion Bi-rads

Breast Imaging Reporting and Data System, fue publicado por el American College of Radiology en un esfuerzo por estandarizar los informes de las mamografías.

Genetica 
Aporte: Anexo: Genes BRCA 1 y BRCA 2, en el cancer de mama hereditario