Patología genital femenina (Vulva, vagina y cuello uterino)

Enfermedades de la vulva

El área genital femenina es una de las zonas más proclives a alteraciones cutáneas. Unas veces son trastornos propios y específicos de la vulva, y otras solamente una localización más de un proceso de afectación general ya que muchas enfermedades inflamatorias dermatológicas que afectan a la piel con vello en otras partes del organismo pueden producirse también en la vulva, de modo que podemos encontrar vulvitis por ejemplo en la psoriasis, eccema y en las dermatitis alérgicas. No obstante y sea cual sea el caso, las lesiones tienden a mostrar un aspecto único dadas las condiciones de humedad, calor, fricción y oclusión que habitualmente presenta. Junto a estos factores, la elevada prevalencia de infección secundaria, la frecuente dermatitis irritativa sobreañadida y la tendencia al rascado pueden dificultar la evaluación de la patología cutánea genital. Dado que los procesos dermatológicos se caracterizan por su fácil accesibilidad a la exploración visual, la inspección es la base más contundente del diagnóstico.

Trastornos más relevantes:
Trastornos epiteliales no neoplásicos
Quiste de Bartholin
Vestibulitis vulvar
Neoplasias
Trastornos epiteliales no neoplásicos

Son un grupo de lesiones inflamatorias de la vulva que se caracterizan por unos engrosamientos de la mucosa, opacos, blancos (por eso se pueden denominar leucoplasia), de tipo escamoso y a modo de placas que producen molestias y picor (prurito). Es esencial su diagnóstico diferencial frente a otros procesos patológicos que morfológicamente presenten el mismo aspecto, p.ej: vitíligo (pérdida de pigmento), dermatosis inflamatorias, etc. A nivel clínico e histológico, estos trastornos inflamatorios inespecíficos reciben mucha terminología diferente: craurosis vulvar, leucoplasia, vulvitis atrófica, etc) y para evitar confusiones se ha separado la terminología descriptiva clínica del diagnóstico histológico. Es por ello que son dos las categorías que debemos conocer:

Liquen escleroso

Se conoce también como vulvitis atrófica crónica y es un proceso que como su nombre indica lleva a atrofia, fibrosis y cicatrización. Sus cuatro rasgos histológicos esenciales son:
Atrofia (adelgazamiento) de la epidermis, con desaparición de las crestas interpapilares.
Degeneración hidrópica de las células basales
Sustitución de la dermis subyacente por tejido fibroso de colágeno denso
Infiltrado linfocítico monoclonal a modo de banda

Se puede dar en todos los grupos de edad, pero tiene mayor incidencia después de la menopausia. Su patogenia no es clara, pero se considera como un trastorno autoinmune cuyo desarrollo es lento, pero insidioso (aspecto normal, pero esconde malignidad) y progresivo.
.
Liquen simple crónico

También llamado distrofia hiperplásica Es una afección inespecífica originada por frotarse o arañarse la piel de la región vulvar para aliviar el prurito, cuya causa son irritantes conocidos o no: infecciones específicas (tiña, cándida, etc.); irritaciones de la mucosa secundarias a exposición a agentes químicos y de causa desconocida. Se manifiesta como lesiones blancas dispuestas en placas, que no se distinguen bien de otros trastornos y por ello se indica biopsiar siempre. Se presenta como acantosis del epitelio escamoso vulvar, frecuentemente con hiperqueratosis. El epitelio se halla engrosado y con un aumento de la actividad mitótica en capas basal y escamosa, con infiltración leucocitaria variable en dermis.

Liquen plano

Dermatosis de causa desconocida, benigna, pruriginosa, que puede comprometer todas las estructuras del órgano cutáneo: piel, mucosas, pelos, uñas. Se observa en adultos por igual en uno y otro sexo.

La etiología del liquen plano es desconocida, aunque se han propuestos múltiples mecanismos asociados de los cuales el inmune es el más evidente. En la piel se presenta como múltiples pápulas de 2 a 3 mm, limitadas, poligonales, con superficie rojo-violácea, lisa y brillante, surcadas con finas estrías blanquecinas. Son intensamente pruriginosas y no es raro que confluyan. Se localizan en cara anterior de las muñecas y antebrazos, abdomen, flancos, regiones lumbosacras, axilas y parte distal de los miembros inferiores.

En las mucosas las lesiones son blanquecinas y asintomáticas. En la mucosa bucal se expresan como una trama reticulada, localizadas en la parte posterior de la mucosa yugal; también pueden afectar la lengua, encías, mucosa labial y otras mucosas (laríngeas-digestiva y genitourinaria). En la vulva puede manifestarse con áreas erosivas en la mucosa, denominándose líquen plano erosivo.

Quiste de Bartholin

La glándula de Bartholin es un órgano diminuto que se encuentra en cada uno de los labios vaginales, cerca de la abertura de la vagina. Normalmente no se pueden ver, y producen una pequeña cantidad de líquido que lubrica los labios vaginales. La infección aguda de una glándula de Bartholin produce una inflamación aguda de la glándula (adenitis) y puede dar lugar a un absceso de Bartholin. Los quistes de Bartholin son relativamente frecuentes, se dan en todas las edades y se producen como consecuencia de la obstrucción de un conducto de Bartholin, generalmente a causa de una infección precedente. Esta obstrucción produce la acumulación de líquido. Estos quistes pueden aumentar de tamaño, hasta 3 – 5 cm de diámetro. El quiste se halla revestido por un epitelio transicional del conducto normal por metaplasia escamosa. Producen dolor y molestias locales y se extirpan o abren permanentemente (marsupialización)en mujeres con quistes persistentes

Vestibulitis vulvar

El vestíbulo vulvar se localiza en el introito posterior de la entrada de la vagina, y contiene pequeñas glándulas en la submucosa (denominadas glándulas vestibulares). Una variedad de trastornos causa dolor en esta área, conocido como vulvodinia. Los principales trastornos son causados por la inflamación de la mucosa superficial y de las glándulas vestibulares asociadas con una afección crónica, recurrente y muy dolorosa conocida como vestibulitis vulvar. La afección inflamatoria que afecta a glándulas y mucosa produce pequeñas ulceraciones que provocan una gran hiperestesia muy precisa en el vestíbulo. La causa es desconocida y se alivia en algunos casos, pero no en todos, por extirpación quirúrgica de la mucosa inflamada.

Neoplasias benignas

Hidradenoma papilar

Es un nódulo muy bien circunscrito en los labios mayores o los pliegues interlabiales y puede confundirse clínicamente con un carcinoma por su tendencia a ulcerarse. Tiene un aspecto idéntico a los papilomas intraductales en mama, pero en este caso en la vulva. Se produce en las glándulas sudoríparas apocrinas modificadas. En el examen histológico se observan conductos tubulares revestidos por una capa única o doble de células cilíndricas no ciliadas y otra capa de celulas mioepiteliales debajo del epitelio (estos últimos pueden verse en glándulas sudoríparas normales, pero también en tumores de las mismas).
Condiloma acuminado

Su causa es la infección por HPV (Virus del Papiloma Humano), principalmente tipos 6 y 11, que se asocian con lesiones genitales benignas y se replican en el epitelio escamoso. El ciclo vital del virus se completa en las células superficiales maduras del epitelio.

En el examen histológico observamos: proliferación arborescente y ramificada de epitelio escamoso estratificado que se sostiene por una estroma fibrosa. Son típicas de ver la acantosis, paraquetosis, hiperqueratosis y, muy específicamente, atipia nuclear en las células de la superficie con vacuolización perinuclear (coilocitosis)que se considera un efecto citopático viral.

Neoplasias premalignas y malignas

Carcinoma y neoplasia intraepitelial vulvar
El carcinoma de la vulva es una neoplasia maligna infrecuente (3% de todos los cánceres genitales en la mujer), más común a partir de los 60 años de edad. El 85% de estos tumores malignos son carcinomas escamosos y el resto son basocelulares, melanomas o adenocarcinomas. Los carcinomas vulvares escamosos se dividen en dos grupos:

- Asociados con HPV.

- Asociados con hiperplasia de células escamosas y liquen escleroso: la etiología no está clara.

Enf de paget extramamaria

Es una lesión infrecuente de la vulva y, en ocasiones, de la región perianal, que se manifiesta de forma similar a la Enfermedad de Paget mamaria. Se considera una neoplasia vulvar cuya manifestación es la aparición de un área pruriginosa y roja, con costras, nítidamente delimitada, a modo de mapa que suele darse por lo general en los labios mayores.

MO: Presencia de grandes células tumorales que se disponen aisladamente o en pequeños grupos en el interior de la epidermis y de sus apéndices. Observamos un halo que las separa de las células epiteliales circundantes y un citoplasma granulado fino que contiene mucopolisacáridos. Las células de Paget tienen diferenciación apocrina, ecrina y queratinocítica y se originan de células progenitoras epiteliales primitivas.

Puede ir acompañada de engrosamiento palpable en la submucosa o de un tumor. Si se asocia a carcinoma su pronóstico es malo, pero si el desarrollo es intraepitelial puede persistir durante décadas sin invadir tejidos adyacentes, aunque como las células de Paget pueden extenderse más allá de la lesión son proclives a la recurrencia.

Melanoma maligno

Es infrecuente en vulva y representan menos del 5% de todos los cánceres vulvares y del 2% de todos los melanomas en mujer.

Su mayor incidencia es en grupos de edad de 60 a 70 años. Su descripción histológica y morfológica es similar a la de los melanomas descritos en otras regiones del organismo y requieren atención, puedes tiene capacidad metastásica generalizada.

Enfermedades de la vagina

Vaginitis

Produce una secreción vaginal (leucorrea). Se ha implicado a muchos microorganismos, incluyendo bacterias, hongos y parásitos. Muchos son comensales normales que se vuelven patógenos en enfermedades como diabetes, antibioticoterapia sistemática que altera la flora microbiana normal, tras un aborto o u embarazo o en personas mayores con compromiso de la función inmunitaria y en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).

En adultos, la infección gonorreica primaria de la vagina es rara. Sin embargo, puede darse en la recién nacida de una madre infectada. Los únicos microorganismos restantes dignos de mención específica, porque son, con frecuencia, agentes causales, son Candida albicans y Trichomonas vaginalis.

Tumores 1rios

El carcinoma primario de la vagina es un cáncer extremadamente raro que representa aproximadamente el 1% de las neoplasias malignas del aparato genital femenino. Casi todos estos tumores son carcinomas epidermoides relacionados con el virus del papiloma humano de alto riesgo oncogénico. El principal factor de riesgo es un carcinoma previo del cérvix o de la vulva. El carcinoma epidermoide de la vagina se origina a partir de una lesión premaligna, la neoplasia intraepitelial vaginal, análoga a las lesiones intraepiteliales escamosas cervicales. La mayoría de las veces el tumor infiltrante afecta a la vagina posterior superior en la unión con el exocérvix. Comienza como una zona de engrosamiento epitelial con cambios displásicos y va progresando a masa que se extiende en sentido centrífugo invadiendo el cuello uterino y las estructuras perivaginales.Las lesiones en los dos tercios inferiores de la vagina producen metástasis en los ganglios inguinales, mientras que las lesiones superiores suelen afectar a los ganglios iliacos regionales.

Rabdomiosarcoma embrionario
También llamado sarcoma botrioides, este raro tumor vaginal se encuentra con más frecuencia en lactantes y en niñas menores de 5 años, y está formado de forma predominante por rabdomioblastos embrionarios malignos. Es el tumor de tejidos blandos más común en los niños.La neoplasia tiende a crecer como una masa polipoide, redondeada y voluminosa que a veces llena la vagina y protruye fuera de ella. Tiene el aspecto y la consistencia de un racimo de uvas. En el examen histológico las células tumorales son pequeñas y tienen núcleos ovales, con pequeñas protrusiones del citoplasma en un extremo, por lo que recuerdan a una raqueta de tenis. Rara vez se pueden observar estriaciones dentro del citoplasma. Debajo del epitelio vaginal, las células tumorales se agrupan en una llamada capa cambial, pero en las regiones más profundas están situadas dentro de un estroma fibromixomatoso suelto, que aparece edematoso y puede contener muchas células inflamatorias. Por esa razón las lesiones se pueden confundir con pólipos inflamatorios benignos, lo que conduce a retrasos infortunados del diagnóstico y el tratamiento. Estos tumores tienden a causar invasión local producen la muerte celular por penetración en la cavidad peritoneal o por obstrucción del tracto urinario. Pueden llevar a problemas para iniciar la micción o tener deposiciones, o a control deficiente de la orina. El síntoma más común es una masa que puede o no ser dolorosa.

Patología del cuello uterino

Cervicitis

La inflamación de la ectocérvix o exocervix (porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina) es una colpitis (inflamación de la vagina) de etiología muy variada. Los microorganismos que más frecuentemente la producen son Chlamydia, Neisseria Gonorroeae, virus del herpes simple (herpes genital), virus del papiloma humano (verrugas genitales) y Trichomona vaginalis.

Con menor frecuencia, se puede asociar a un dispositivo insertado en el área pélvica, como un capuchón cervical, un dispositivo de sustentación para el útero, o un diafragma; a alergia a espermicidas empleados como anticonceptivos o al látex en los preservativos; o exposiciones a productos químicos.

La cervicitis es muy frecuente, y afecta a más de la mitad de las mujeres en algún momento de su vida adulta.

Entre los factores de riesgo que predisponen a su padecimiento se encuentran un comportamiento sexual de alto riesgo, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS), múltiples parejas sexuales, mantenimiento de relaciones sexuales a temprana edad, pareja o parejas sexuales que se hayan involucrado en comportamientos sexuales de alto riesgo o hayan tenido una enfermedad de transmisión sexual. Los microorganismos como estafilococos y estreptococos, al igual que la proliferación excesiva de bacterias normales en la vagina (vaginosis bacteriana), también pueden ser causa de cervicitis.

La cervicitis es una inflamación del epitelio endocervical (epitelio columnar monoestratificado) que tapiza las criptas glandulares del canal cervical y solo aparece localizado más afuera del orificio cervical externo en los casos de ectopias.

Las cervicitis pueden ser asintomáticas o presentar síntomas como:
Dolor vaginal.
Sangrado vaginal anormal después de las relaciones sexuales, postmenopáusico, o intermenstrual.
Flujo vaginal inusual que no desaparece, de color grisáceo, blanco o amarillo, y muy maloliente.
Relaciones sexuales dolorosas
Presión o pesadez pélvica.

Exploración física: Un examen pélvico puede mostrar secreción o enrojecimiento del cuello uterino o inflamación de las paredes vaginales.

Cervicitis aguda

En la menarquia, la producción de estrógenos por el ovario estimula la maduración de la mucosa escamosa cervical y vaginal. A medida que estas células se van eliminando, el glucógeno sirve de sustrato para aerobios y anaerobios vaginales, como estreptococos, enterococos, Escherichia coli y estafilococos. El crecimiento bacteriano hace que el pH vaginal disminuya, por lo que el endocérvix se vuele más sensible a estos cambios y responde sufriendo una variedad de cambios entre los que figura la proliferación de las céulas de reserva que puede llevar a una metaplasia escamosa. Este proceso de transformación de un revestimiento de cilíndrico a escamoso se ve también acelerado por traumatismos y otras infecciones producidas durante los años reproductivos de la mujer.

Conforme el epitelio escamoso va creciendo en exceso y oblitera las papilas cilíndricas de superficie, cubre y obstruye los orificios de las criptas, acumulándose moco en las criptas más profundas (en esas glándulas) para formar quistes de moco (de Naboth). Este proceso es acompañado de un infiltrado inflamatorio compuesto por una mezcla de leucocitos polimorfonucleares y de células mononucleares, y si esta inflamación es lo suficientemente intensa puede estar asociada a una pérdida de revestimiento epitelial (provocando una ulceración) y de reparación epitelial (atipia reparadora o anaplasia de reparación). Todos estos componentes caracterizan lo que se conoce como cervicitis crónica.

Histológicamente la cervicitis aguda y crónica comprenden espongiosis epitelial (edema intercelular), edema submucoso y una mezcla de cambios epiteliales y estromales. La cervicitis aguda se caracteriza por células inflamatorias agudas, erosión y cambio epitelial reactivo o reparador. La crónica, generalmente mononuclear, con linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. También podemos encontrar necrosis y tejido de granulación.

La inflamación sola no es específica, pero algunos patrones de ésta se asocian a ciertos microorganismos. El VHS se asocia con úlceras epiteliales (a menudo con inclusiones intranucleares en las células epiteliales) y con un inflitrado linfocítico. Sin embargo, C. trachomatis se asocia con centros germinales linfoides y un infiltrado plasmático prominente. La espongiosis epitelial se relaciona con la infección por T. vaginalis.

Cervicitis crónica

En las extopías cervicales, que la mayoría de las mujeres tienen en algún momento de su vida, y debido a que el epitelio monoestratificado protege mal frente al ambiente hostil de la vagina (secreción ácida y presencia de gérmenes) y frente a los microtraumas repetidos de las relaciones sexuales, es habitual que exista una inflamación crónica del estroma debajo de esa zona.

La mayoría de las veces se presenta de manera asintomática, pero en casos intensos la mujer puede referir leucorrea (aumento de la secreción vaginal) de aspecto mucopurulento, dispareunia (dolor que se experimenta en la penetración. En el caso de la mujer, se produce en el introito vaginal, en todo el órgano o únicamente en la penetración profunda, y no es atribuible a vaginismo o a la escasa lubricación. En el caso del varón, se manifiesta con dolor o sensación desagradable. Es sinónimo de coitalgia y algopareunia), coitorragias o incluso dolor pélvico. Las pruebas diagnósticas no demuestran ningún agente específico.

Hiperplasia endocervical

El cuadro citológico de la hiperplasia microglandular muestra en las células endocervicales cambios reactivos benignos, con citoplasmas vacuolizados y grupos bi y tridimensionales. Es característico la existencia de microluces por células glandulares y espacios defenestrados. También se identifican células metaplásicas maduras y células subcilíndricas de reserva.
.
Pólipos endocervicales

Los pólipos endocervicales son tumores inflamatorios relativamente inocuos que se dan en el 2 al 5% de las mujeres adultas. Quizá el verdadero significado de los pólipos estriba en su producción de un "manchado" o sangrado vaginal irregular que nos hace sospechar que existe alguna lesión de pronóstico más sombrío. La mayoría de los pólipos se originan en el canal endocervical y varían de masas pequeñas y sésiles a masas mucho más grandes de 5 cm que pueden sobresalir a través del orificio cervical.

Todos son blandos, casi mucoides, y se componen de estroma fibromixomatoso laxo que alberga glándulas endocervicales dilatadas secretoras de moco y que con frecuencia son acompañadas de inflamación y metaplasia escamosa. En la mayoría de los casos se consigue la curación de la paciente con u nsencillo legrado o extirpación quirúrgica.

Su diagnóstico citológico es difícil

Neoplasia escamosa intraepitelial e infiltrante

Los factores de riesgo para la neoplasia cervical (que indican una compleja interacción entre el huésped y el virus) son los siguientes:

• Edad temprana en la primera relación sexual.
• Múltiples parejas sexuales.
• Gran paridad.
• Compañero con múltiples parejas sexuales previas.
• Presencia de un ´cancer asociado a VPH.
• Detección persistente de VPH de alto riesgo, en especial con elevada carga vírica.
• Ciertos HLA y subtipos víricos.
• Exposición a anticonceptivos orales y a nicotina.
• Infecciones genitales (clamidias).

Cada vez se dispone de más datos moleculares qeu unen al VPH con el cáncer en general y con el cáncer cervical en particular:

Neoplasia intraepitelial cevical

Normalmente es ilustrado como una simple progresión de CIN I a cáncer, pero el espectr ode las lesiones precursoras es muy complejo debido a sus orígenes en la zona de transformación que soporta una amplia gama de diferenciación epitelial, que comprende la escamosa, la cilíndrica y una mezcla de las dos. Las lesiones de CIN de grado más bajo, incluidos los condilomas, no progresan normalmente, mientras que las lesiones que contienen mayores grados de atipia celular se hallan en mayor riesgo. No todas las lesiones comienzan como condilomas o como CIN I, y pueden entrar en cualquier punto de la secuencia, dependiendo del itpo de VPH asociado y de otros factores propios de huésped, como es el tipo de célula infectada por el virus. las velocidades de progresión no son uniformes y, aunque el tipo de VPH es un predictor potencial de la conducta de la lesión, es difícil predecir el desenlace de una determinada paciente. Estos hallazgos subrayan que el riesgo de cáncer está conferido sólo en parte por el tipo de VPH, y que puede depender de diversos factores dependientes del huésped y su relación con el virus, así como de factores ambientales. Sí podríamos predecir que las lesiones que han evolucionado completamente a CIN III constituyen el mayor riesgo de cáncer y es la que se asocia más frecuentemente con cáncer invasivo cuando éste se identifica. La progresión a carcinoma invasivo, cuando llega a producirse, puede desarrollarse en pocos meses o en más de 20 años.

Carcinoma epidermoides

Éste puede darse en cualquier edad desde la segunda década de la vida hasta la senilidad. La edad en la que se presenta el pico de incidencia está siendo cada vez más baja: de 40 a 45 años en relación con el cáncer invasivo y aproximadamente 30 años en los precánceres de alto grado. Esto representa una mezcla de posibles factores de riesgo (comentados más adelante) como un comienzo más temprano de la actividad sexual (por lo que entras en contacto con el virus a una edad menor) y unos programas de cribado activos por la extensión de Papanicolaou, que detecta los cánceres o lesiones precancerosas en un momento más temprano en la vida de la mujer, y por lo tanto es posible controlar mejor dicha lesión.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de cáncer cervical están relacionados con características tanto del virus como del huésped, e incluyen:

• Inicio temprano de las relaciones sexuales.
• Múltiples compañeros sexuales.
• Pareja sexual de alto riesgo, tanto por promiscuidad como por infección de VPH.
• Tabaco. Asociado sobre todo al carcinoma epidermoide, pero no al adenocarcinoma.
• Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta relación hizo que a partir de 1993 este tumor pasase a formar parte de las enfermedades definitorias de SIDA, en los pacientes infectados por el virus. El grado de inmunidad de las mujeres seropositivas se relaciona con la incidencia y agresividad de los tumores resultantes.
• Historia de enfermedades de transmisión sexual (ETS), como virus herpes simple tipo 2, virus de Epstein-Barr o Chlamydia trachomatis.
• Multiparidad.
• Historia previa de displasia vulvar o vaginal.
• Uso prolongado de anticonceptivos orales (ACO). Relacionado sobre todo con el adenocarcinoma. Y la relación estará influida con la duración del tratamiento.
• Condición socioeconómica baja.
• Antecedentes familiares.
• Ciertos subtipos de HLA (antígenos leucocitarios humanos).

Se identifican diferentes subtipos de cáncer cervical, en función de su histología:

CARCINOMA DE EPIDERMOIDE. Se origina a expensas del epitelio pavimentoso, en la zona de unión escamoso-cilíndrica del cuello uterino. Es el más frecuente (aproximadamente 80-90% de los casos). El precursor inmediato de este carcinoma son las HSIL, lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado.

Dentro de este grupo se incluyen: carcinoma queratinizante, no queratinizante, basaloide, verrucoso y papilar.

ADENOCARCINOMA CERVICAL. Se origina en el epitelio cilíndrico cervical.

Constituye el 10-14% de los casos. Se desarrolla a partir de lesiones precursoras denominadas adenocarcinoma in situ.

Dentro de estos tipos se encuentran: adenocarcinoma mucinoso (el más frecuente), de células claras y seroso papilar.
CARCINOMAS ADENOESCAMOSOS, ADENOIDE QUÍSTICO Y NEUROENDOCRINOS: Constituyen el 5% restante de los casos.