Patología genital femenina (Endometrio, miometrio y Trompas de Fallopio)

Enfermedades del Endometrio

Endometritis

Presencia de tejido endometrial fuera del útero. La mayoría de las veces ese tejido contiene glándulas endometriales y estroma, aunque rara vez contiene sólo estroma endometrial.

 Patogenia
Se han propuesto dos teorías principales para explicar el desarrollo de endometriosis.
-Teoría metastásica: el tejido endometrial se implanta en localizaciones anormales. La menstruación retrógrada a través de las trompas de Falopio puede permitir la diseminación del tejido endometrial hacia la cavidad peritoneal. Explica la diseminación de la endometriosis hasta sitios distantes a través de “metástasis” hematógenas y linfáticas. A pesar del nombre, no implica un mecanismo subyacente de metástasis. Es la teoría más aceptada, pero no explica algunas situaciones de endometriosis, como la presencia de la enfermedad en mujeres amenorreicas, que no se puede deber al endometrio menstrual desplazado). Además la menstruación retrógrada ocurre en mujeres sin esta alteración también ( 76 a 90% del total de las mujeres), lo que sugiere la intervención de factores individuales predisponentes: genéticos, hormonales o inmunitarios.
-Teoría metaplásica: El endometrio surge directamente del epitelio celómico (mesotelio de la pelvis y abdomen) a partir del cual se originan los conductos de Müller y en último término el endometrio mismo durante el desarrollo embrionario.

Anatomia patologica

En general, los implantes se disponen en forma de pequeñas baldosas planas y tienen un color marrón oscuro. Cuando se forman los quistes endometriósicos o endometriomas la sangre que contienen en su interior les confiere una coloración marrón rojiza oscura, por lo que coloquialmente se les ha denominado quistes de chocolate.

En cuanto a su tamaño, puede oscilar desde uno o dos cm hasta los diez o quince.

Etiologia

La causa de la endometriosis se desconoce, pero hay muchas teorías, como ya hemos visto. Una teoría sugiere que las células endometriales que se desprenden durante la menstruación pueden "devolverse" a través de las trompas de Falopio hacia la pelvis. Una vez allí, se implantan o se multiplican en las cavidades abdominales o pélvicas. Esto se denomina menstruación retrógrada. Sucede en muchas mujeres, pero puede haber algo acerca del sistema inmunitario en mujeres que desarrollan endometriosis en comparación con aquellas que no padecen esta afección.

La endometriosis es un problema común y, algunas veces, puede ser hereditaria. Aunque típicamente suele diagnosticarse entre los 25 y 35 años, la afección probablemente comienza alrededor del momento del inicio de la menstruación regular.

Una mujer que tenga una madre o hermana con endometriosis tiene seis veces más probabilidad de desarrollar esta enfermedad que las mujeres en la población general. Otros posibles factores de riesgo 

comprenden:

• Comienzo de la menstruación a una edad temprana
• Nunca haber tenido hijos
• Ciclos menstruales frecuentes
• Períodos que duran 7 días o más
• Problemas como un himen cerrado, que bloquea el flujo de sangre menstrual durante el período

Clínica

1. Dismenorrea o dolor menstrual
2. Dispareunia o dolor con las relaciones sexuales
3. Sangrado uterino anómalo
4. Problemas reproductivos
5. INFLAMACIÓN
6. ADHERENCIAS
7. SECRECCIÓN DE SUSTANCIAS

Endometritis aguda

Se define como la inflamación del endometrio que compromete a la decidúa y al miometrio adyacente.
Está causada por infecciones provocadas por bacterias que residen normalmente en la vagina, el periné y el cuello uterino o por microorganismos transmitidos por vía sexual. Los más frecuentes son: Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Bacteroides bivius, Clostridium, Streptococcus hemolíticos grupo B, Staplylococcus aureus, Scherichia coli, Chlamydia trachomatis, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae. Puede aparecer acompañada de otras infecciones, tales como salpingitis aguda, cervicitis aguda, vaginitis.

Frecuentemente se manifiesta con un retortijón suprapúbico acompañado de un aumento de la sensibilidad uterina. También son característicos el dolor abdominal bajo, la fiebre y la sensibilidad a la palpación uterina acompañados de sangrado vaginal o de un flujo maloliente asícomo fiebre, malestar general, molestias al defecar (se puede presentar estreñimiento), polaquiuria y leucocitosis; puede presentarse una taquicardia.

Endometritis crónica

La endometritis crónica consiste en la inflamación persistente del endometrio.

Etiología
La causa es la inflamación crónica de la capa endometrial. En la etiopatogénesis juegan un papel relevante las bacterias comunes. En las mujeres con diagnóstico de certeza de endometritis crónica, se halla por lo menos un microorganismo en el 73% de los casos, lo que habla en favor de una etiologia infecciosa de la endometritis crónica. Los agentes más frecuentemente encontrados a nivel endometrial son bacterias como Estreptococo, Estafilococo, E. Coli, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma y Chlamydia.
Aunque también existen otros agentes etiológicos como hongos, parásitos o virus.

Se puede producir en las siguientes situaciones:

• Pacientes que padecen enfermedad inflamatoria pélvica crónica
• Pacientes con cavidades endometriales después del parto o de un aborto, normalmente debido a tejido gestacional retenido.
• Pacientes con dispositivos intrauterinos.
• Pacientes con tuberculosis, puede ser derivada del drenaje de una salpingitis tuberculosa (más comunmente) o por diseminación miliar

Pólipo endometrial

Los pólipos endometriales son masas sésiles de tamaño variable que se proyectan al interior de la cavidad endometrial. Pueden ser únicos (80% de los casos) o múltiples (20%) y suelen tener un diámetro de 0,5 a 3 cm, pero en ocasiones son largos y pedunculados. Son de crecimiento lento aunque pueden llegar a ocupar toda la cavidad endometrial y tienen muy bajo potencial de malignidad ya que solo alrededor del 1% presenta algún grado de atipia celular transformándolos en malignos. Los más frecuentes son los localizados en el fondo uterino.

Factores de riesgo
Existen una serie de factores que pueden incrementar el riesgo de sufrir un pólipo endometrial:

• Mujeres con obesidad.
• Concentración elevada de estrógenos.
• Anovulación crónica.
• Insuficiencia lútea.
• Edad: su riesgo aumenta con la edad.
• Mujeres con hipertensión arterial.
• Inflamación crónica uterina.

Hiperplasia del endometrio

La hiperplasia endometrial son lesiones proliferativas de las glándulas, y en menor grado, del estroma endometrial.
Es una causa de hemorragia patológica que se distingue de la anovulación típica por la intensidad de las alteraciones del epitelio glandular que se observan en el endometrio.
Tiene una relación importante con el carcinoma endometrial. Existe una evolución progresiva de los cambios endometriales, que desde la hiperplasia y pasando por una serie de cambios, produce finalmente, en algunos casos, un carcinoma de endometrio.
La hiperplasia endometrial está relacionada con un nivel anormalmente alto y prolongado de estimulación estrogénica, acompañado de disminución o ausencia de la actividad progestacional. Por tanto, la hiperplasia aparece más a menudo alrededor de la menopausia o asociada a una anovulación persistente en mujeres más jóvenes.
Las afecciones que dan lugar a esa hiperplasia son: la enfermedad poliquísitca del ovario (incluido el síndrome de Stein- Leventhal), los tumores ováricos funcionantes de células de la granulosa, la función cortical excesiva (hiperplásia del estroma cortical) y la administración prolongada de estrógenos (tratamiento estrógenico sustitutivo). Éstas son las mismas influencias que, según algunos autores, tienen importancia patogénica en una parte de los carcinomas endometriales.

Anatomia patologica

Las hiperplasias pueden ser clasificadas como hiperplasias de bajo grado y de alto grado. Las de bajo grado son la hiperplasia simple y la hiperplasia compleja.

Hiperplasia simple:

• Arquitectura: Alargamiento y ramificación tubular de las glándulas endometriales.
• Citología: Presenta un epitelio cilíndrico alto, habitualmente pseudoestratificado por lo que no hay estratificación verdadera. Los núcleos epiteliales son ovoides y ligeramente agrandados, con polaridad conservada y aumento de la actividad mitótica y estromal.

Hiperplasia compleja:

• Arquitectura: Los cambios en la estructura glandular son los que definen el proceso. Se caracterizan por un exuberante crecimiento de estructuras glandulares en número y longitud, sin proliferación del estroma, por lo que las glándulas aparecen muy cerca entre sí, agrupadas o separadas por delicadas bandas de estroma citógeno. Un elemento característico es la proliferación de brotes celulares que emergen de las paredes de las glándulas en dirección al estroma, constituyendo estructuras muy ramificadas, acinosas. El crecimiento longitudinal exagerado es el responsable de la invaginación de las paredes lo que da un aspecto más abigarrado a la proliferación.
• Citología: Rasgos celulares idénticos a hiperplasia simple descrita anteriormente.

Hiperplasia de alto grado

• Arquitectura: Similar a cualquiera de las anteriormente descritas.
• Citología: El epitelio glandular atípico se caracteriza por los siguientes elementos: estratificación verdadera, pérdida de polaridad nuclear, núcleos aumentados de volumen y redondeados, prominencia de los nucleolos y frecuente aparición de células claras.

Carcinoma de endometrio

El carcinoma endometrial es el cáncer invasivo más común del tracto genital femenino y constituye el 7% de todos los cánceres invasivos en las mujeres, exceptuando el cáncer de piel. En un momento era mucho menos común que el cáncer de cuello uterino, pero la detección más precoz, y el aumento de los carcinomas endometriales en los grupos de edad más jóvenes han invertido esta razón. A pesar de su elevada frecuencia, los cánceres endometriales suelen aparecer en mujeres posmenopáusicas y producen hemorragias anormales. Esto favorece el diagnóstico precoz y la curación en fases más tempranas.

• Macroscópicamente, el carcinoma de endometrio se presenta como un tumor polipoideo localizado o como una lesión con extensión difusa que afecta a toda la superficie endometrial.
• Histológicamente, la mayoría de los carcinomas endometriales (alrededor del 85%) son adenocarcinomas, que se caracterizan por unas estructuras glandulares mejor o peor definidas revestidas por células epiteliales cilíndricas estratificadas con características malignas. Los tumores bien diferenciados son aquellos que presentan diferenciación endometrioide. Entre el 2 y el 20% de los carcinomas endometriales contiene focos de diseminación escamosa. Los elementos escamosos son con mayor frecuencia histológicamente benignos.

Enfermedades del miometrio

Leiomioma
Los tumores más frecuentes en la mujer y en términos coloquiales se les conoce como fibromas. Estos tumores se encuentran al menos en un 25% de las mujeres en edad de reproducción activa y son más frecuentes en las de raza negra. Estos tumores responden a los estrógenos; regresan o incluso se calcifican después de la castración o la menopausia y sufren un rápido aumento de tamaño durante el embarazo. Su causa se desconoce, aunque, de la misma forma que en los pólipos endometriales, las anomalías cromosómicas pueden desempeñar un papel en su patogenia. Los leiomiomas de útero, incluso los de gran tamaño, pueden ser asintomáticos. Los síntomas más importantes son los producidos por lo leiomiomas submucosos, como hemorragias anormales, compresión de la vejiga (poliaquiuria), dolores bruscos (si se rompen los vasos nutricios) y disminución de la fecundidad.

LeiomiosarcomaEstas neoplasias malignas poco frecuentes aparecen de novo directamente en el miometrio o en el estroma endometrial, con diferenciación hacia el músculo liso.
Su posible origen a partir de un leiomioma previo es un tema discutido, y la mayor parte de los autores cree que esta posibilidad es sumamente rara.

Enfermedades de la Trompa de Fallopio

Salpingitis

Se trata de una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). La EIP es una infección ascendente que comienza en la vulva o en la vagina y se extiende hacia arriba para afectar a la mayoría de las estructuras del aparato genital femenino, y origina dolor pélvico, hipersensibilidad de los anejos, fiebre y exudado vaginal. el gonococo sigue siendo una causa común de EIP, al igual que la infección por Chlamydia.

Cuando la infección alcanza las trompas produce una salpingitis supurada aguda. La mucosa tubárica aparece congestiva e infiltrada por neutrófilos, células plasmáticas y linfocitos. La luz tubárica se llena de exudado purulento que se puede salir de la trompa a nivel de las fimbrias. La infección puede extenderse al ovario originando una ovariosalpingitis. Se pueden formar colecciones de pus dentro del ovario y la trompa (abscesos tuboováricos) o en la luz tubárica (piosálpinx).

Con el paso del tiempo los gérmenes infecciosos pueden desaparecer, dejando las secuelas de salpingitis folicular crónica e hidrosálpinx (trompa de Falopio dilatada y llena de líquido).

• Salpingitis folicular crónica: los pliegues tubáricos se adhieren entre ellos y se van fusionando con lentitud en un proceso reparador cicatricial que forma espacios glandulares y bolsas ciegas.
• Hidrosálpinx: se produce por la fusión de las fimbrias y la acumulación de las secreciones tubáricas con dilatación de las trompas.
• Salpingitis tuberculosa: es extremadamente rara en EE.UU. y representa no más del 1 al 2% de todos los casos de salpingitis. Resulta más frecuente en regiones del mundo donde la tuberculosis es prevalente.