Patología de la mama

Enfermedades inflamatorias

Son raras, con frecuencia se presentan como una mama dolorosa, tumefacta y eritematosa. Sus tipos:

• Mastitis aguda: Casi todos los casos de mastitis aguda se producen durante la lactancia, la mayoría en el primer mes. Durante las primeras semanas de la lactancia, la mama es sensible a la infección bacteriana por el desarrollo de grietas y fisuras en los pezones. Desde esta puerta de entrada, Staphylococcus aureus o, más raramente, los estreptococos invaden el tejido mamario. Las mujeres presentan una mama dolorosa eritematosa, acompañada normalmente de fiebre. Las infecciones estafilocócicas tienden a producir un área localizada de inflamación aguda que puede progresar hacia la formación de uno o múltiples abscesos. Tienden a causar, igual que en todos los tejidos, una infección diseminada que acaba afectando a toda la mama. El tejido mamario afectado puede estar necrótico e infiltrado por neutrófilos.La mayoría de casos de mastitis lactacional se tratan fácilmente con los antibióticos adecuados y extracción completa de la leche. Raramente se necesita un drenaje quirúrgico.

• Mastitis periductal:  Las mujeres, igual que los hombres, presentan una masa subareolar eritematosa y dolorosa, que habitualmente se suele interpretar desde el punto de vista clínico como un proceso infeccioso. Esta patología no se asocia a la lactancia, antecedentes de reproducción o edad. En casos recidivantes, se produce un trayecto fistuloso bajo el músculo liso del pezón que se abre hacia la piel y el borde areolar. Muchas mujeres con este trastorno tienen el pezón invertido por fibrosis y cicatrización. La principal característica histológica es la presencia de epitelio escamoso queratinizante que se extiende a una profundidad anormal de los orificios de los conductos del pezón. La queratina queda atrapada en el sistema ductal y produce dilatación y, finalmente, rotura del conducto. Se produce una intensa respuesta inflamatoria granulomatosa y crónica frente a la queratina derramada en el tejido periductal. También existe una inflamación aguda si se producen infecciones secundarias con bacterias cutáneas o anaerobios mixtos.El tratamiento clínico adecuado requiere extirpar el conducto afectado y el trayecto fistuloso conjuntamente y en la mayoría de casos es curativo. La incisión drena la cavidad del absceso, pero el epitelio queratinizante causal persiste y las recidivas son comunes. 

• Ectasia de los conductos mamarios: Este trastorno tiende a producirse en la quinta o sexta décadas de la vida, normalmente en mujeres multíparas y, a diferencia de la mastitis periductal, no se asocia al tabaquismo. Las pacientes presentan una masa periareolar palpable mal definida, a veces con retracción cutánea, y acompañada con frecuencia de una secreción espesa blanquecina por el pezón. El dolor y el eritema son infrecuentes. Esta lesión se caracteriza principalmente por la dilatación de los conductos, el espesamiento de las secreciones mamarias y una intensa reacción inflamatoria granulomatosa y crónica intersticial. Los conductos dilatados se llenan de restos granulares que contienen principalmente macrófagos cargados de lípidos. La inflamación periductal e interductal se demuestra por infiltrados intensos de linfocitos y macrófagos, con un claro predominio de células plasmáticas en algunos casos. Ocasionalmente, se produce una inflamación granulomatosa alrededor de depósitos de colesterol. La fibrosis puede finalmente producir una retracción de la piel y del pezón. Puede confundirse con un carcinoma a la palpación y exploración mamográfica.

• Necrosis grasa: Puede presentarse como una masa palpable indolora, engrosamiento o retracción cutánea, zona de densidad mamográfica o calcificaciones mamográficas. Macroscópicamente, la lesión puede ser una hemorragia en las fases iniciales y, después, una necrosis por licuefacción central de la grasa. Más tarde, puede aparecer como un nódulo mal delimitado de tejido gris blanquecino firme que contiene pequeños focos de color calcáreo o detritus hemorrágicos. La principal importancia clínica de este trastorno es su posible confusión con el carcinoma de mama como una masa palpable o calcificaciones mamográficas.

• Mastopatía linfocítica (lobulitis linfocítica esclerosante): Este trastorno se presenta como una o varias masas duras palpables. Las lesiones son tan duras que puede ser difícil obtener tejido por biopsia con aguja. Microscópicamente, muestran una estroma colagenizada alrededor de conductos y lobulillos atróficos. La membrana basal epitelial con frecuencia está engrosada El epitelio y los vasos sanguíneos están rodeados por un prominente infiltrado linfocítico. Este proceso es más común en mujeres con diabetes tipo 1 o enfermedad tiroidea autoinmune.

• Mastitis granulomatosa: Las enfermedades granulomatosas sistémicas (p.ej. granulomatosis de Wegener, sarcoidosis) pueden afectar a la mama; ocasionalmente, la mama puede ser el foco de presentación. Se producen infecciones (micobacterias, hongos) más frecuentemente en pacientes inmunodeprimidas o en el contexto de prótesis mamarias o piercing de los pezones.Es una enfermedad infrecuente limitada a la mama que se caracteriza por la presencia de granulomas que afectan al epitelio lobulillar. Sólo se afectan mujeres que han tenido hijos.

Enfermedades benignas

Cambios fibroquísticos de la mama: Son el trastorno más común de la mama. Se encuentran en las mujeres entre la adolescencia y la menopausia. Se caracterizan clínicamente como tumoraciones en las mamas, generalmente bilaterales, con dolor en la mitad del ciclo menstrual.

Hay tres patrones principales de los cambios morfológicos: formación de quistes, fibrosis, y adenosis.

Los cambios fibroquísticos suelen ser múltiples, pero se pueden encontrar algunos quistes únicos o unifocales de gran tamaño. Como resultado de la dilatación quística de los conductos y los lobulillos, las áreas involucradas en la palpación tienen un aumento difuso mal definido de la consistencia y una discreta nodularidad.
Los quistes suelen ser la mayor preocupación para posibles tumores. Los productos de secreción en los quistes se calcifican, dando lugar a microcalcificaciones.
Sin abrir, estos quistes aparecen de color marrón-azul (quistes de cúpula azul) debido a su contenido, que es un líquido turbio semitranslúcido. Con frecuencia, los quistes están revestidos por las grandes células poligonales con citoplasma eosinófilo, con núcleo pequeño, redondeado y oscuro, parecido al epitelio de las glándulas sudoríparas apocrinas. Este revestimiento se llama metaplasia apocrina. Estos quistes se encuentran con frecuencia en los tejidos de mama normal y casi siempre son benignos.
El sobrecrecimiento epitelial y las proyecciones papilares, también son comunes en los quistes revestidos por epitelio apocrino. En los quistes más grandes, las células de revestimiento pueden ser aplanadas o totalmente atróficas.

Las frecuentes rupturas de los conductos y la liberación del material de secreción al tejido circundante pueden crear inflamación crónica y fibrosis, que pueden aumentar la firmeza palpable del pecho. La causa de esta condición aún no se comprende con exactitud, pero parece que está asociada con las hormonas ováricas, debido a que desaparece usualmente con la menopausia. Su incidencia se estima en más del 60% de todas las mujeres, usualmente entre los 30 y los 50 años de edad y es poco común después de la menopausia. La incidencia es menor en las mujeres que usan anticonceptivos (pastillas para el control natal). Entre los factores de riesgo se pueden mencionar antecedentes familiares y dieta, y los hábitos alimentarios (como el consumo excesivo de grasa y de cafeína ), aunque estos aún ofrecen controversia.

Clínica

•  Consistencia desigual, irregular y densa del tejido mamario 
•  Usualmente más marcada en los cuadrantes externos 
•  Incomodidad persistente o intermitente en las mamas 
•  Sensación de congestión mamaria 
•  Dolor sordo, intenso y sensibilidad 
•  Sensibilidad y edema premenstrual 
•  Incomodidad que aumenta después de cada período menstrual 
•  Sensación de cambios en el pezón, prurito 

Cicatriz Radiada: Lesión de la mama que presenta abundante fibrosis central desde donde parten elementos con un aspecto histológico variable, inclusive dilataciones quísticas y unidades asociadas a hiperplasia (hiperplasias ductal y lobulillar atípicas) y esclerosis lobulillocéntrica similar a la de la adenosis esclerosante. Puede ser difícil de distinguir de los carcinomas de mama tanto desde el punto de vista radiológico como histológico. También es conocida como lesión esclerosante compleja y su frecuencia es de un 55% en pacientes con enfermedad fibroquística.

Anatomía patológica: Compleja y de arquitectura estelar, estroma celular variable, túbulos distorsionados, células mioepiteliales presentes, con membrana basal, secreción intraluminal rara con microcalcificaciones, asociada a hiperplasia y raramente a carcinoma invasor.


Ginecomastia: Existe una proliferación de tejido conjuntivo colágeno denso, pero más llamativas son las alteraciones en el epitelio ductal. Se produce una destacada hiperplasia micropapilar del revestimiento ductal. Las células individuales son bastante regulares y columnares a cúbicas con núcleos regulares. La formación de lobulillos es rara.

Igual que la mama femenina, la mama masculina está sometida a influencias hormonales y la ginecomastia puede producirse por un desequilibrio entre los estrógenos, que estimulan el tejido mamario, y los andrógenos, que contrarrestan estos efectos. Se encuentra bajo diversas circunstancias normales y anormales. Puede hallarse en el momento de la pubertad, en ancianos o en cualquier momento de la vida adulta si existe una causa de hiperestronismo.

La causa más importante es la cirrosis hepática, la ginecomastia puede producirse por un aumento relativo de los estrógenos suprarrenales al fallar la función estrogénica testicular. La ginecomastia también se ha asociado a drogas como alcohol, marihuana, heroína, tratamiento antirretroviral, esteroides anabólicos utilizados por atletas y culturistas, y algunos agentes psicoactivos

Neoplasias de la mama

Primeramente clasificaremos las distintas displasias mamarias anteriormente detalladas en:

• No Proliferativas

1. Quistes
2. Ectasia dural
3. Fibrosis

• Proliferativas

1. Hiperplasia  ductal: Leve, moderada, papilomatosa (florida)
2. Hiperplasia lobulillar: Con y sin esclerosis, complejas ( cicatriz radiada)
3. Hiperplasia atipica: H ductal atipica, H lobulillar atipica. Constituye una lesion preneoplasica, suelo fertil para el desarrollo de un carcinoma mamario.

Neoplasias benignas

FIBROADENOMA: Es el tumor benigno de mama más frecuente y se suele presentar en mujeres jóvenes. Clínicamente es un tumor duro, debido a su gran contenido en colágeno, indoloro, bien delimitado y móvil. Suelen ser únicos, pero en un 15% de los casos existen más de uno en la misma mama. Durante el embarazo y la lactancia pueden aumentar de volumen notablemente. Macroscópicamente es en tumor blanco, encapsulado, que puede medir de 1 a 4 cm.
Histológicamente hay una proliferación del tejido conjuntivo y también hiperplasia de epitelio que reviste los conductos.

ADENOMA O PAPILOMA DUCTAL: Representa el 7% de los tumores benignos de mama. Es una variante del fibroadenoma. Histológicamente la diferencia reside en que en el adenoma o papiloma se produce una hiperplasia del epitelio de los conductos, es decir, aumentan el número de capas de células epiteliales que tapizan los conductos. Esto conlleva a la formación de papilas en el interior de los conductos mamarios. Puede dar aspecto de malignidad pero es totalmente benigno.

Neoplasias malignas

Factores de riesgo

• Edad: raramente aparece antes de los 25 años, sin embargo a partir de los 50 años aumenta (77% de los casos), mientras la media de edad de diagnóstico es de 64 años.
• Menarquia: las mujeres que tienen su primer periodo con menos de 11 años de edad tienen un riesgo aumentado (20%) respecto a las que llegan a la menarquia con más de 14.
• Primer nacimiento vivo: las mujeres con el primer embarazo a término con menos de 20 años, tienen la mitad de riesgo respecto a las nuliparas o que tienen su primer hijo a partir de los 35 años.
• Familiares de primer grado con cáncer de mama: el riesgo aumenta con el número de familiares de primer grado afectadas (madre, hija o hermana).
• Biopsias de mama: se asocia mayor riesgo cuando hay biopsias previas que muestran una hiperplasia atípica.
• Raza: aunque la incidencia es menor en mujeres afroamericanas, las mujeres de este grupo presentan mayor mortalidad respecto a las mujeres de raza blanca.
• Estrógenos: el tratamiento hormonal sustitutivo en posmenopáusicas aumenta ligeramente el riesgo aunque parece no aumentar la mortalidad. Los anticonceptivos orales no lo aumentan y además reducen el riesgo de otras neoplasias malignas como el carcinoma de ovario. La ooferctomía disminuye el riesgo de cáncer de mama en hasta el 75%.
• Radiaciones: el riesgo aumenta cuanto menor es la edad y mayor es la dosis de radiación.
• Carcinoma de la mama contralateral o del endometrio: el riesgo está aumentado debido a factores de riesgo hormonal compartidos.
• Influencia geográfica: las tasas de incidencia en Europa y Estados Unidos son de cuatro a siete veces superiores respecto a otros países.
• Dieta: se ha sugerido que la dieta grasa aumenta el riesgo, pero no hay resultados concluyentes. Algunos estudios han mostrado que el consumo de beta-carotenos se asocia a menor riesgo. El consumo de cafeína no aumenta la incidencia, mientras que el consumo de alcohol conlleva mayor riesgo de cáncer de mama.
• Obesidad: las mujeres obesas menores de 40 años tienen menor riesgo debido a la asociación de ciclos anovulatorios con niveles de progesterona bajos al final del ciclo.
• Ejercicio: algunos estudios revelan riesgo disminuido en mujeres posmenopáusicas.
• Lactancia materna: cuanto más duradera sea la lactancia materna, mayor es la reducción del riesgo de cáncer de mama.
• Toxinas medioambientales: no se han identificado sustancias específicas asociadas a mayor riesgo.
• Tabaco: no se asocia al cáncer de mama, aunque sí al desarrollo de mastitis periductal o absceso subareolar.

Clasificacion:

• No infiltrantes:

Carcinoma intraductal: Se origina como consecuencia de una proliferación infrecuente del epitelio ductal que llena y tapona por completo los conductos con células neoplásicas.
Macroscópicamente, el tumor presenta una consistencia ligeramente aumentada, así como una notable dilatación y solidificación de los conductos que, al cortar la mama, se aprecian en forma de cordones llenos de tejido tumoral necrótico. Histológicamente, los conductos aparecen dilatados y llenos de células epiteliales anaplásicas que taponan la luz. El patrón de crecimiento es cribiforme, resultando raro encontrar un patrón papilar.

Carcinoma lobulillar in situ: Lesión histológica manifestada por la proliferación, en uno o más conductos terminales y acinos, de células muy cohesivas y más grandes de lo habitual, con escasas mitosis y núcleos redondos u ovales y nucleolos pequeños.

• Infiltrantes:

Carcinoma invasor ductal: Podemos decir que microscópicamente se trata de un tumor firme y de bordes irregulares. En el centro del carcinoma se pueden observar zonas punteadas o estrías de estroma elástico blanco y a veces se pueden observar calcificaciones. Menos frecuente es que el carcinoma presente unos bordes bien delimitados.Al corte presentan un sonido chirriante característico. Podemos encontrar dentro de este tipo de carcinomas una clasificación histológica basada en su diferenciación: Los tumores bien diferenciados están formados por túbulos revestidos por una capa de células con mínima atipia, que pueden ser confundidos con lesiones esclerosantes benignas, este tipo de carcinoma expresa receptores hormonales(para estrógenos y progesterona) y no sobreexpresa HER2/neu. En el caso de los tumores mal diferenciados puede aparecer mas sobreexpresado HER2/neu mientras que los receptores hormonales aparecen en menor cantidad y sus células forman sabanas de células pleomórficas. La mayoría de los tumores que aparecen se sitúan entre estos extremos. Este tipo de carcinoma suele acompañarse de CDIS( carcinoma ductal in situ) y su alto o bajo grado se correlaciona con el que aparece en el carcinoma invasor.

Carcinoma lobulillar: Constituye el 10% de los carcinomas de mama. Se divide en las formas in situ e invasiva; es frecuente que ambas coexistan en la misma lesión. Su forma in situ es relativamente frecuente, típicamente multifocal y bilateral. Puede mantenerse en estas condiciones por largo tiempo, no determina la formación de un nódulo palpable, por lo que su presencia es detectada generalmente por una mamografía en un examen de rutina.
El carcinoma lobulillar invasivo tiene mejor pronóstico que el carcinoma ductal invasivo.

Carcinoma medular: un tipo de tumor que siempre encontramos mal diferenciado y que no invade vasos linfáticos ni los vasos sanguíneos. Suelen tener mejor pronostico que los carcinomas invasores ductales a pesar de poseer todos los factores de malignidad (ausencia de receptores hormonales, tasas de mitosis elevadas ,etc.) excepto la sobreexpresión de HER2/eu.


Carcinoma mucinoso: Es el tipo más infrecuente de todos los carcinomas de mama. Presenta un crecimiento lento y afecta a mujeres ancianas. El carcinoma presenta al tacto una consistencia blanda y un aspecto gelatinoso de color gris azulado. Las células del tumor se encuentran agrupadas en el interior de lagos de mucina que empujan hacia el estroma cercano.

Carcinoma tubular: En la mamografía podemos observarlos como zonas de densidad irregular.Aparecen como tumores con túbulos bien definidos que pueden confundirse con lesiones esclerosantes benignas, pero en este caso están en contacto directamente con el estroma debido a la falta de la capa de células mioepiteliales, que lo tendría que separar.

Enfermedad de Paget

En algunos casos de carcinoma mamario, tanto in situ como invasivos, las células cancerosas se pueden diseminar a lo largo de los conductos mamarios y galactóforos hasta la superficie del pezón, causando la enfermedad de Paget.
Tiene como sintomatología el aumento de grosor y enrojecimiento de la piel de la areola y el pezón, seguidos en ocasiones por ulceración.

Las células de Paget son grandes, pálidas, anaplásicas, con núcleos redondos u ovalados e hipercromáticas. Habitualmente están rodeadas de un halo o zona clara que se tiñe con técnicas para mucopolisacáridos (por ejemplo, el azul alcian). Estas celulas se localizan entre los queratinocitos normales de la epidermis del pezón; penetran en los senos galactóforos situados bajo el pezón y ascienden invadiendo la epidermis que recubre el pezón. No atraviesan la membrana basal; por consiguiente, la enfermedad de Paget representa una forma de carcinoma in situ.

Clasificacion Bi-rads

Breast Imaging Reporting and Data System, fue publicado por el American College of Radiology en un esfuerzo por estandarizar los informes de las mamografías.

Genetica 
Aporte: Anexo: Genes BRCA 1 y BRCA 2, en el cancer de mama hereditario

Patología genital femenina - Ovario

Quistes no neoplasicos

Trastorno inflamatorio primario que afecta a lo folículos ováricos y que se asocian con infertilidad. Los tipos más comunes de lesiones encontradas en el ovario son los quistes. La frecuente presencia de pequeñas estructuras quísticas en el ovario es el resultado de las variaciones fisiológicas del ciclo ovulatorio normal. Los quistes no neoplásicos son bastante habituales pero poco graves.
A mediados del ciclo menstrual se lleva a cabo la ovulación, es decir el proceso por el cual el folículo se llena de líquido y se rompe dejando salir al óvulo, lo que queda del folículo se convierte en una pequeña glándula de color amarillo que produce una hormona llamada progesterona, que actuará de diversas formas, en caso de desarrollarse un embarazo. Sin embargo en algunos casos esto no es así, el folículo aumenta su tamaño mas de lo habitual sin evolucionar desarrollándose el quiste.

Clasificacion

• Quistes foliculares: estos quistes son tan frecuentes que han llegado a ser considerados normales. Se originan en los folículos de Graaf que no se rompen o en folículos rotos que se sellan de inmediato. Estos quistes suelen ser múltiples

• Quistes Luteínizantes: se hallan normalmente presentes en el ovario.
• Quistes luteínicos de la teca: a diferencia de los quistes foliculares y de la teca interna, casi siempre son bilaterales. Se originan por el estímulo excesivo y continuado de los ovarios, por gonadotropinas endógenas o exógenas.
• Quistes de inclusión germinal: son frecuentes, no funcionales, de pequeño tamaño y carecen de importancia. Si son grandes se aconseja la extirpación quirúrgica.
• Enfermedad Poliquística Del Ovario (EPQO): también conocida como síndrome de Stein-Leventhal afecta del 3 al 6% de las mujeres en edad reproductiva. Los ovarios suelen duplicar el tamaño, su color es gris blanquecino con una corteza externa lisa y están salpicados de quistes subcorticales de 0.5 a 1.5 cm de diámetro.

Neoplasias del ovario

Tumores serosos

Son los tumores ováricos más frecuentes.

• Tumores serosos benignos (60 %) suelen encontrarse entre los 30 – 40 años. 
• Tumores serosos malignos (25 %) entre los 45 – 65 años. 
• Tumores serosos borderline o de bajo potencial maligno (15 %) 

Macroscópicamente

Estructuras grandes, esféricas u ovoides, de hasta 30 a 40 cm de diámetro (la mayoría)
También pueden ser pequeños, de 5 a 10 cm de diámetro.

Microscópicamente 

• Tumores benignos: Una sola capa de epitelio columnar alto que recubre el o los quistes. Células ciliadas y células secretoras redondeadas. Cuerpos de psamoma (depósitos cálcicos en forma de cuerpos redondos y concéntricos) en las puntas de las papilas. 
• Tumores malignos: Anaplasia de las células de revestimiento. Invasión del estroma. Formaciones papilares complejas y con múltiples capas con invasión del tejido fibroso. 
• Tumores de bajo potencial maligno: Atipia citológica leve. Poca o ninguna invasión del estroma.

Tumores mucinosos

Representan el 10 % de los cánceres ováricos.

Macroscópicamente

• Análogos de los tumores serosos con algunas diferencias:
• Epitelio con células secretoras de mucina.
• Menor incidencia de bilateralidad

Microscópicamente

Se clasifican en 3 tipos de tumores mucinosos según las células productoras de mucina:
Los dos primeros incluyen, tumores con epitelios de tipo endocervical e intestinal (mayoria tumores mucinosos de bajo potencial maligno y carcinomas mucinosos).
El tercer tipo es el cistoadenoma mülleriano mucinoso, asociado con quiste endometriósico.

Tumores endometroides

• Representan el 20 % de los cánceres ováricos.
• Suelen ser tumores malignos (carcinoma endometrioide).
• Pueden ser sólidos o quísticos. A veces son como una masa que sobresale de la pared de un quiste endometriósico lleno de un líquido de color achocolatado.

Anatomía patológica
Formación de glándulas tubulares (similares a las del endometrio)
Bilaterales (30% de los casos).
Asociado a carcinoma endometrial concomitante (15 – 30 %).
Mutaciones en el gen supresor PTEN.

Tumor de Brenner

Los tumores de Brenner son adenofibromas infrecuentes en los que el componente epitelial consiste en nidos de células transicionales que se asemejan a las que revisten la vejiga urinaria. Menos frecuentemente, los nidos contienen microquistes o espacios glandulares revestidos por células cilíndricas secretoras de moco. Por razones desconocidas, los tumores de Brenner se encuentran en ocasiones en cistoadenomas mucinosos.

Tumores de la granulosa

Estos tumores se hallan compuestos casi en su totalidad de células de la granulosa o de una mezcla de células de la granulosa y de la teca. De modo general estas neoplasias representan aproximadamente el 5 % de todos los tumores ováricos. Aunque pueden descubrirse a cualquier edad, aproximadamente dos tercios se dan en mujeres posmenopáusicas.

Estos tumores tienen importancia clínica por dos razones:
Su elaboración de grandes cantidades de estrógeno
El peligro de malignización en las formas de células de la granulosa.



Fibroma tecoma

Representan aproximadamente el 4 % de los tumores ováricos. Se originan de la estroma ovárica y estas compuestos de fibroblastos (fibromas) o de células fusiformes mas hinchadas con gotitas de lípidos (tecomas). Debido a que muchos tumores presentan una mezcla de estas células reciben la denominación de fibromas-tecomas.

Además de los hallazgos relativamente inespecíficos de dolor y masa pélvica, los tumores pueden acompañarse de dos curiosas asociaciones:
Ascitis: se encuentra en aproximadamente el 40 % de casos en los que los tumores miden mas de 6 cm.
Hidrotórax: es mas infrecuente y aparece de modo general en el lado derecho.
Síndrome de nevus de células basales.



Androblastomas

Estos tumores se asemejan a las células del testículo en varios estadios de desarrollo. Suelen producir masculinización o al menos desfeminización, pero unos pocos tienen efectos estrogénicos. Estos tumores son más frecuentes en mujeres en la 2ª y 3ª década de vida, aparecen unilaterales y se asemejan a las neoplasias de las células de la granulosa- teca. Su génesis es aún desconocida. La incidencia de recurrencia o metástasis es menor del 5 %. Estas neoplasias pueden bloquear el desarrollo sexual femenino normal en niñas y pueden causar desfeminizacion de las mujeres, que se manifiesta por atrofia mamaria, amenorrea, esterilidad y pérdida de pelo. Además puede evolucionar a una masculinización severa con hirsutismo, distribución viriloide del pelo, hipertrofia del clítoris y cambios en la voz.


Tumores de los cordones sexuales 

Los tumores compuestos por células lutenizadas puras son pequeños tumores de menos de 3 cm de diámetro, benignos, y cuyos efectos responden a la estimulación con andrógenos, estrógenos o progestágenos.

El luteoma del embarazo es una proliferación nodular microscópica de las células de la teca en respuesta a gonadotropinas. Estos tumores se han asociado con virilización en pacientes embarazadas y en sus respectivas hijas.

El gonadoblastoma es un tumor infrecuente y se cree que esta compuesto de células germinales y de derivados de los cordones sexuales estroma

Disgerminoma

Equivalente al seminoma del testiculo con igual morfologia, evolucion y pronóstico. Dentro de los germinales es el maligno de mayor frecuencia.

Patología genital femenina (Endometrio, miometrio y Trompas de Fallopio)

Enfermedades del Endometrio

Endometritis

Presencia de tejido endometrial fuera del útero. La mayoría de las veces ese tejido contiene glándulas endometriales y estroma, aunque rara vez contiene sólo estroma endometrial.

 Patogenia
Se han propuesto dos teorías principales para explicar el desarrollo de endometriosis.
-Teoría metastásica: el tejido endometrial se implanta en localizaciones anormales. La menstruación retrógrada a través de las trompas de Falopio puede permitir la diseminación del tejido endometrial hacia la cavidad peritoneal. Explica la diseminación de la endometriosis hasta sitios distantes a través de “metástasis” hematógenas y linfáticas. A pesar del nombre, no implica un mecanismo subyacente de metástasis. Es la teoría más aceptada, pero no explica algunas situaciones de endometriosis, como la presencia de la enfermedad en mujeres amenorreicas, que no se puede deber al endometrio menstrual desplazado). Además la menstruación retrógrada ocurre en mujeres sin esta alteración también ( 76 a 90% del total de las mujeres), lo que sugiere la intervención de factores individuales predisponentes: genéticos, hormonales o inmunitarios.
-Teoría metaplásica: El endometrio surge directamente del epitelio celómico (mesotelio de la pelvis y abdomen) a partir del cual se originan los conductos de Müller y en último término el endometrio mismo durante el desarrollo embrionario.

Anatomia patologica

En general, los implantes se disponen en forma de pequeñas baldosas planas y tienen un color marrón oscuro. Cuando se forman los quistes endometriósicos o endometriomas la sangre que contienen en su interior les confiere una coloración marrón rojiza oscura, por lo que coloquialmente se les ha denominado quistes de chocolate.

En cuanto a su tamaño, puede oscilar desde uno o dos cm hasta los diez o quince.

Etiologia

La causa de la endometriosis se desconoce, pero hay muchas teorías, como ya hemos visto. Una teoría sugiere que las células endometriales que se desprenden durante la menstruación pueden "devolverse" a través de las trompas de Falopio hacia la pelvis. Una vez allí, se implantan o se multiplican en las cavidades abdominales o pélvicas. Esto se denomina menstruación retrógrada. Sucede en muchas mujeres, pero puede haber algo acerca del sistema inmunitario en mujeres que desarrollan endometriosis en comparación con aquellas que no padecen esta afección.

La endometriosis es un problema común y, algunas veces, puede ser hereditaria. Aunque típicamente suele diagnosticarse entre los 25 y 35 años, la afección probablemente comienza alrededor del momento del inicio de la menstruación regular.

Una mujer que tenga una madre o hermana con endometriosis tiene seis veces más probabilidad de desarrollar esta enfermedad que las mujeres en la población general. Otros posibles factores de riesgo 

comprenden:

• Comienzo de la menstruación a una edad temprana
• Nunca haber tenido hijos
• Ciclos menstruales frecuentes
• Períodos que duran 7 días o más
• Problemas como un himen cerrado, que bloquea el flujo de sangre menstrual durante el período

Clínica

1. Dismenorrea o dolor menstrual
2. Dispareunia o dolor con las relaciones sexuales
3. Sangrado uterino anómalo
4. Problemas reproductivos
5. INFLAMACIÓN
6. ADHERENCIAS
7. SECRECCIÓN DE SUSTANCIAS

Endometritis aguda

Se define como la inflamación del endometrio que compromete a la decidúa y al miometrio adyacente.
Está causada por infecciones provocadas por bacterias que residen normalmente en la vagina, el periné y el cuello uterino o por microorganismos transmitidos por vía sexual. Los más frecuentes son: Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Bacteroides bivius, Clostridium, Streptococcus hemolíticos grupo B, Staplylococcus aureus, Scherichia coli, Chlamydia trachomatis, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae. Puede aparecer acompañada de otras infecciones, tales como salpingitis aguda, cervicitis aguda, vaginitis.

Frecuentemente se manifiesta con un retortijón suprapúbico acompañado de un aumento de la sensibilidad uterina. También son característicos el dolor abdominal bajo, la fiebre y la sensibilidad a la palpación uterina acompañados de sangrado vaginal o de un flujo maloliente asícomo fiebre, malestar general, molestias al defecar (se puede presentar estreñimiento), polaquiuria y leucocitosis; puede presentarse una taquicardia.

Endometritis crónica

La endometritis crónica consiste en la inflamación persistente del endometrio.

Etiología
La causa es la inflamación crónica de la capa endometrial. En la etiopatogénesis juegan un papel relevante las bacterias comunes. En las mujeres con diagnóstico de certeza de endometritis crónica, se halla por lo menos un microorganismo en el 73% de los casos, lo que habla en favor de una etiologia infecciosa de la endometritis crónica. Los agentes más frecuentemente encontrados a nivel endometrial son bacterias como Estreptococo, Estafilococo, E. Coli, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma y Chlamydia.
Aunque también existen otros agentes etiológicos como hongos, parásitos o virus.

Se puede producir en las siguientes situaciones:

• Pacientes que padecen enfermedad inflamatoria pélvica crónica
• Pacientes con cavidades endometriales después del parto o de un aborto, normalmente debido a tejido gestacional retenido.
• Pacientes con dispositivos intrauterinos.
• Pacientes con tuberculosis, puede ser derivada del drenaje de una salpingitis tuberculosa (más comunmente) o por diseminación miliar

Pólipo endometrial

Los pólipos endometriales son masas sésiles de tamaño variable que se proyectan al interior de la cavidad endometrial. Pueden ser únicos (80% de los casos) o múltiples (20%) y suelen tener un diámetro de 0,5 a 3 cm, pero en ocasiones son largos y pedunculados. Son de crecimiento lento aunque pueden llegar a ocupar toda la cavidad endometrial y tienen muy bajo potencial de malignidad ya que solo alrededor del 1% presenta algún grado de atipia celular transformándolos en malignos. Los más frecuentes son los localizados en el fondo uterino.

Factores de riesgo
Existen una serie de factores que pueden incrementar el riesgo de sufrir un pólipo endometrial:

• Mujeres con obesidad.
• Concentración elevada de estrógenos.
• Anovulación crónica.
• Insuficiencia lútea.
• Edad: su riesgo aumenta con la edad.
• Mujeres con hipertensión arterial.
• Inflamación crónica uterina.

Hiperplasia del endometrio

La hiperplasia endometrial son lesiones proliferativas de las glándulas, y en menor grado, del estroma endometrial.
Es una causa de hemorragia patológica que se distingue de la anovulación típica por la intensidad de las alteraciones del epitelio glandular que se observan en el endometrio.
Tiene una relación importante con el carcinoma endometrial. Existe una evolución progresiva de los cambios endometriales, que desde la hiperplasia y pasando por una serie de cambios, produce finalmente, en algunos casos, un carcinoma de endometrio.
La hiperplasia endometrial está relacionada con un nivel anormalmente alto y prolongado de estimulación estrogénica, acompañado de disminución o ausencia de la actividad progestacional. Por tanto, la hiperplasia aparece más a menudo alrededor de la menopausia o asociada a una anovulación persistente en mujeres más jóvenes.
Las afecciones que dan lugar a esa hiperplasia son: la enfermedad poliquísitca del ovario (incluido el síndrome de Stein- Leventhal), los tumores ováricos funcionantes de células de la granulosa, la función cortical excesiva (hiperplásia del estroma cortical) y la administración prolongada de estrógenos (tratamiento estrógenico sustitutivo). Éstas son las mismas influencias que, según algunos autores, tienen importancia patogénica en una parte de los carcinomas endometriales.

Anatomia patologica

Las hiperplasias pueden ser clasificadas como hiperplasias de bajo grado y de alto grado. Las de bajo grado son la hiperplasia simple y la hiperplasia compleja.

Hiperplasia simple:

• Arquitectura: Alargamiento y ramificación tubular de las glándulas endometriales.
• Citología: Presenta un epitelio cilíndrico alto, habitualmente pseudoestratificado por lo que no hay estratificación verdadera. Los núcleos epiteliales son ovoides y ligeramente agrandados, con polaridad conservada y aumento de la actividad mitótica y estromal.

Hiperplasia compleja:

• Arquitectura: Los cambios en la estructura glandular son los que definen el proceso. Se caracterizan por un exuberante crecimiento de estructuras glandulares en número y longitud, sin proliferación del estroma, por lo que las glándulas aparecen muy cerca entre sí, agrupadas o separadas por delicadas bandas de estroma citógeno. Un elemento característico es la proliferación de brotes celulares que emergen de las paredes de las glándulas en dirección al estroma, constituyendo estructuras muy ramificadas, acinosas. El crecimiento longitudinal exagerado es el responsable de la invaginación de las paredes lo que da un aspecto más abigarrado a la proliferación.
• Citología: Rasgos celulares idénticos a hiperplasia simple descrita anteriormente.

Hiperplasia de alto grado

• Arquitectura: Similar a cualquiera de las anteriormente descritas.
• Citología: El epitelio glandular atípico se caracteriza por los siguientes elementos: estratificación verdadera, pérdida de polaridad nuclear, núcleos aumentados de volumen y redondeados, prominencia de los nucleolos y frecuente aparición de células claras.

Carcinoma de endometrio

El carcinoma endometrial es el cáncer invasivo más común del tracto genital femenino y constituye el 7% de todos los cánceres invasivos en las mujeres, exceptuando el cáncer de piel. En un momento era mucho menos común que el cáncer de cuello uterino, pero la detección más precoz, y el aumento de los carcinomas endometriales en los grupos de edad más jóvenes han invertido esta razón. A pesar de su elevada frecuencia, los cánceres endometriales suelen aparecer en mujeres posmenopáusicas y producen hemorragias anormales. Esto favorece el diagnóstico precoz y la curación en fases más tempranas.

• Macroscópicamente, el carcinoma de endometrio se presenta como un tumor polipoideo localizado o como una lesión con extensión difusa que afecta a toda la superficie endometrial.
• Histológicamente, la mayoría de los carcinomas endometriales (alrededor del 85%) son adenocarcinomas, que se caracterizan por unas estructuras glandulares mejor o peor definidas revestidas por células epiteliales cilíndricas estratificadas con características malignas. Los tumores bien diferenciados son aquellos que presentan diferenciación endometrioide. Entre el 2 y el 20% de los carcinomas endometriales contiene focos de diseminación escamosa. Los elementos escamosos son con mayor frecuencia histológicamente benignos.

Enfermedades del miometrio

Leiomioma
Los tumores más frecuentes en la mujer y en términos coloquiales se les conoce como fibromas. Estos tumores se encuentran al menos en un 25% de las mujeres en edad de reproducción activa y son más frecuentes en las de raza negra. Estos tumores responden a los estrógenos; regresan o incluso se calcifican después de la castración o la menopausia y sufren un rápido aumento de tamaño durante el embarazo. Su causa se desconoce, aunque, de la misma forma que en los pólipos endometriales, las anomalías cromosómicas pueden desempeñar un papel en su patogenia. Los leiomiomas de útero, incluso los de gran tamaño, pueden ser asintomáticos. Los síntomas más importantes son los producidos por lo leiomiomas submucosos, como hemorragias anormales, compresión de la vejiga (poliaquiuria), dolores bruscos (si se rompen los vasos nutricios) y disminución de la fecundidad.

LeiomiosarcomaEstas neoplasias malignas poco frecuentes aparecen de novo directamente en el miometrio o en el estroma endometrial, con diferenciación hacia el músculo liso.
Su posible origen a partir de un leiomioma previo es un tema discutido, y la mayor parte de los autores cree que esta posibilidad es sumamente rara.

Enfermedades de la Trompa de Fallopio

Salpingitis

Se trata de una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). La EIP es una infección ascendente que comienza en la vulva o en la vagina y se extiende hacia arriba para afectar a la mayoría de las estructuras del aparato genital femenino, y origina dolor pélvico, hipersensibilidad de los anejos, fiebre y exudado vaginal. el gonococo sigue siendo una causa común de EIP, al igual que la infección por Chlamydia.

Cuando la infección alcanza las trompas produce una salpingitis supurada aguda. La mucosa tubárica aparece congestiva e infiltrada por neutrófilos, células plasmáticas y linfocitos. La luz tubárica se llena de exudado purulento que se puede salir de la trompa a nivel de las fimbrias. La infección puede extenderse al ovario originando una ovariosalpingitis. Se pueden formar colecciones de pus dentro del ovario y la trompa (abscesos tuboováricos) o en la luz tubárica (piosálpinx).

Con el paso del tiempo los gérmenes infecciosos pueden desaparecer, dejando las secuelas de salpingitis folicular crónica e hidrosálpinx (trompa de Falopio dilatada y llena de líquido).

• Salpingitis folicular crónica: los pliegues tubáricos se adhieren entre ellos y se van fusionando con lentitud en un proceso reparador cicatricial que forma espacios glandulares y bolsas ciegas.
• Hidrosálpinx: se produce por la fusión de las fimbrias y la acumulación de las secreciones tubáricas con dilatación de las trompas.
• Salpingitis tuberculosa: es extremadamente rara en EE.UU. y representa no más del 1 al 2% de todos los casos de salpingitis. Resulta más frecuente en regiones del mundo donde la tuberculosis es prevalente.

Patología genital femenina (Vulva, vagina y cuello uterino)

Enfermedades de la vulva

El área genital femenina es una de las zonas más proclives a alteraciones cutáneas. Unas veces son trastornos propios y específicos de la vulva, y otras solamente una localización más de un proceso de afectación general ya que muchas enfermedades inflamatorias dermatológicas que afectan a la piel con vello en otras partes del organismo pueden producirse también en la vulva, de modo que podemos encontrar vulvitis por ejemplo en la psoriasis, eccema y en las dermatitis alérgicas. No obstante y sea cual sea el caso, las lesiones tienden a mostrar un aspecto único dadas las condiciones de humedad, calor, fricción y oclusión que habitualmente presenta. Junto a estos factores, la elevada prevalencia de infección secundaria, la frecuente dermatitis irritativa sobreañadida y la tendencia al rascado pueden dificultar la evaluación de la patología cutánea genital. Dado que los procesos dermatológicos se caracterizan por su fácil accesibilidad a la exploración visual, la inspección es la base más contundente del diagnóstico.

Trastornos más relevantes:
Trastornos epiteliales no neoplásicos
Quiste de Bartholin
Vestibulitis vulvar
Neoplasias
Trastornos epiteliales no neoplásicos

Son un grupo de lesiones inflamatorias de la vulva que se caracterizan por unos engrosamientos de la mucosa, opacos, blancos (por eso se pueden denominar leucoplasia), de tipo escamoso y a modo de placas que producen molestias y picor (prurito). Es esencial su diagnóstico diferencial frente a otros procesos patológicos que morfológicamente presenten el mismo aspecto, p.ej: vitíligo (pérdida de pigmento), dermatosis inflamatorias, etc. A nivel clínico e histológico, estos trastornos inflamatorios inespecíficos reciben mucha terminología diferente: craurosis vulvar, leucoplasia, vulvitis atrófica, etc) y para evitar confusiones se ha separado la terminología descriptiva clínica del diagnóstico histológico. Es por ello que son dos las categorías que debemos conocer:

Liquen escleroso

Se conoce también como vulvitis atrófica crónica y es un proceso que como su nombre indica lleva a atrofia, fibrosis y cicatrización. Sus cuatro rasgos histológicos esenciales son:
Atrofia (adelgazamiento) de la epidermis, con desaparición de las crestas interpapilares.
Degeneración hidrópica de las células basales
Sustitución de la dermis subyacente por tejido fibroso de colágeno denso
Infiltrado linfocítico monoclonal a modo de banda

Se puede dar en todos los grupos de edad, pero tiene mayor incidencia después de la menopausia. Su patogenia no es clara, pero se considera como un trastorno autoinmune cuyo desarrollo es lento, pero insidioso (aspecto normal, pero esconde malignidad) y progresivo.
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Liquen simple crónico

También llamado distrofia hiperplásica Es una afección inespecífica originada por frotarse o arañarse la piel de la región vulvar para aliviar el prurito, cuya causa son irritantes conocidos o no: infecciones específicas (tiña, cándida, etc.); irritaciones de la mucosa secundarias a exposición a agentes químicos y de causa desconocida. Se manifiesta como lesiones blancas dispuestas en placas, que no se distinguen bien de otros trastornos y por ello se indica biopsiar siempre. Se presenta como acantosis del epitelio escamoso vulvar, frecuentemente con hiperqueratosis. El epitelio se halla engrosado y con un aumento de la actividad mitótica en capas basal y escamosa, con infiltración leucocitaria variable en dermis.

Liquen plano

Dermatosis de causa desconocida, benigna, pruriginosa, que puede comprometer todas las estructuras del órgano cutáneo: piel, mucosas, pelos, uñas. Se observa en adultos por igual en uno y otro sexo.

La etiología del liquen plano es desconocida, aunque se han propuestos múltiples mecanismos asociados de los cuales el inmune es el más evidente. En la piel se presenta como múltiples pápulas de 2 a 3 mm, limitadas, poligonales, con superficie rojo-violácea, lisa y brillante, surcadas con finas estrías blanquecinas. Son intensamente pruriginosas y no es raro que confluyan. Se localizan en cara anterior de las muñecas y antebrazos, abdomen, flancos, regiones lumbosacras, axilas y parte distal de los miembros inferiores.

En las mucosas las lesiones son blanquecinas y asintomáticas. En la mucosa bucal se expresan como una trama reticulada, localizadas en la parte posterior de la mucosa yugal; también pueden afectar la lengua, encías, mucosa labial y otras mucosas (laríngeas-digestiva y genitourinaria). En la vulva puede manifestarse con áreas erosivas en la mucosa, denominándose líquen plano erosivo.

Quiste de Bartholin

La glándula de Bartholin es un órgano diminuto que se encuentra en cada uno de los labios vaginales, cerca de la abertura de la vagina. Normalmente no se pueden ver, y producen una pequeña cantidad de líquido que lubrica los labios vaginales. La infección aguda de una glándula de Bartholin produce una inflamación aguda de la glándula (adenitis) y puede dar lugar a un absceso de Bartholin. Los quistes de Bartholin son relativamente frecuentes, se dan en todas las edades y se producen como consecuencia de la obstrucción de un conducto de Bartholin, generalmente a causa de una infección precedente. Esta obstrucción produce la acumulación de líquido. Estos quistes pueden aumentar de tamaño, hasta 3 – 5 cm de diámetro. El quiste se halla revestido por un epitelio transicional del conducto normal por metaplasia escamosa. Producen dolor y molestias locales y se extirpan o abren permanentemente (marsupialización)en mujeres con quistes persistentes

Vestibulitis vulvar

El vestíbulo vulvar se localiza en el introito posterior de la entrada de la vagina, y contiene pequeñas glándulas en la submucosa (denominadas glándulas vestibulares). Una variedad de trastornos causa dolor en esta área, conocido como vulvodinia. Los principales trastornos son causados por la inflamación de la mucosa superficial y de las glándulas vestibulares asociadas con una afección crónica, recurrente y muy dolorosa conocida como vestibulitis vulvar. La afección inflamatoria que afecta a glándulas y mucosa produce pequeñas ulceraciones que provocan una gran hiperestesia muy precisa en el vestíbulo. La causa es desconocida y se alivia en algunos casos, pero no en todos, por extirpación quirúrgica de la mucosa inflamada.

Neoplasias benignas

Hidradenoma papilar

Es un nódulo muy bien circunscrito en los labios mayores o los pliegues interlabiales y puede confundirse clínicamente con un carcinoma por su tendencia a ulcerarse. Tiene un aspecto idéntico a los papilomas intraductales en mama, pero en este caso en la vulva. Se produce en las glándulas sudoríparas apocrinas modificadas. En el examen histológico se observan conductos tubulares revestidos por una capa única o doble de células cilíndricas no ciliadas y otra capa de celulas mioepiteliales debajo del epitelio (estos últimos pueden verse en glándulas sudoríparas normales, pero también en tumores de las mismas).
Condiloma acuminado

Su causa es la infección por HPV (Virus del Papiloma Humano), principalmente tipos 6 y 11, que se asocian con lesiones genitales benignas y se replican en el epitelio escamoso. El ciclo vital del virus se completa en las células superficiales maduras del epitelio.

En el examen histológico observamos: proliferación arborescente y ramificada de epitelio escamoso estratificado que se sostiene por una estroma fibrosa. Son típicas de ver la acantosis, paraquetosis, hiperqueratosis y, muy específicamente, atipia nuclear en las células de la superficie con vacuolización perinuclear (coilocitosis)que se considera un efecto citopático viral.

Neoplasias premalignas y malignas

Carcinoma y neoplasia intraepitelial vulvar
El carcinoma de la vulva es una neoplasia maligna infrecuente (3% de todos los cánceres genitales en la mujer), más común a partir de los 60 años de edad. El 85% de estos tumores malignos son carcinomas escamosos y el resto son basocelulares, melanomas o adenocarcinomas. Los carcinomas vulvares escamosos se dividen en dos grupos:

- Asociados con HPV.

- Asociados con hiperplasia de células escamosas y liquen escleroso: la etiología no está clara.

Enf de paget extramamaria

Es una lesión infrecuente de la vulva y, en ocasiones, de la región perianal, que se manifiesta de forma similar a la Enfermedad de Paget mamaria. Se considera una neoplasia vulvar cuya manifestación es la aparición de un área pruriginosa y roja, con costras, nítidamente delimitada, a modo de mapa que suele darse por lo general en los labios mayores.

MO: Presencia de grandes células tumorales que se disponen aisladamente o en pequeños grupos en el interior de la epidermis y de sus apéndices. Observamos un halo que las separa de las células epiteliales circundantes y un citoplasma granulado fino que contiene mucopolisacáridos. Las células de Paget tienen diferenciación apocrina, ecrina y queratinocítica y se originan de células progenitoras epiteliales primitivas.

Puede ir acompañada de engrosamiento palpable en la submucosa o de un tumor. Si se asocia a carcinoma su pronóstico es malo, pero si el desarrollo es intraepitelial puede persistir durante décadas sin invadir tejidos adyacentes, aunque como las células de Paget pueden extenderse más allá de la lesión son proclives a la recurrencia.

Melanoma maligno

Es infrecuente en vulva y representan menos del 5% de todos los cánceres vulvares y del 2% de todos los melanomas en mujer.

Su mayor incidencia es en grupos de edad de 60 a 70 años. Su descripción histológica y morfológica es similar a la de los melanomas descritos en otras regiones del organismo y requieren atención, puedes tiene capacidad metastásica generalizada.

Enfermedades de la vagina

Vaginitis

Produce una secreción vaginal (leucorrea). Se ha implicado a muchos microorganismos, incluyendo bacterias, hongos y parásitos. Muchos son comensales normales que se vuelven patógenos en enfermedades como diabetes, antibioticoterapia sistemática que altera la flora microbiana normal, tras un aborto o u embarazo o en personas mayores con compromiso de la función inmunitaria y en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).

En adultos, la infección gonorreica primaria de la vagina es rara. Sin embargo, puede darse en la recién nacida de una madre infectada. Los únicos microorganismos restantes dignos de mención específica, porque son, con frecuencia, agentes causales, son Candida albicans y Trichomonas vaginalis.

Tumores 1rios

El carcinoma primario de la vagina es un cáncer extremadamente raro que representa aproximadamente el 1% de las neoplasias malignas del aparato genital femenino. Casi todos estos tumores son carcinomas epidermoides relacionados con el virus del papiloma humano de alto riesgo oncogénico. El principal factor de riesgo es un carcinoma previo del cérvix o de la vulva. El carcinoma epidermoide de la vagina se origina a partir de una lesión premaligna, la neoplasia intraepitelial vaginal, análoga a las lesiones intraepiteliales escamosas cervicales. La mayoría de las veces el tumor infiltrante afecta a la vagina posterior superior en la unión con el exocérvix. Comienza como una zona de engrosamiento epitelial con cambios displásicos y va progresando a masa que se extiende en sentido centrífugo invadiendo el cuello uterino y las estructuras perivaginales.Las lesiones en los dos tercios inferiores de la vagina producen metástasis en los ganglios inguinales, mientras que las lesiones superiores suelen afectar a los ganglios iliacos regionales.

Rabdomiosarcoma embrionario
También llamado sarcoma botrioides, este raro tumor vaginal se encuentra con más frecuencia en lactantes y en niñas menores de 5 años, y está formado de forma predominante por rabdomioblastos embrionarios malignos. Es el tumor de tejidos blandos más común en los niños.La neoplasia tiende a crecer como una masa polipoide, redondeada y voluminosa que a veces llena la vagina y protruye fuera de ella. Tiene el aspecto y la consistencia de un racimo de uvas. En el examen histológico las células tumorales son pequeñas y tienen núcleos ovales, con pequeñas protrusiones del citoplasma en un extremo, por lo que recuerdan a una raqueta de tenis. Rara vez se pueden observar estriaciones dentro del citoplasma. Debajo del epitelio vaginal, las células tumorales se agrupan en una llamada capa cambial, pero en las regiones más profundas están situadas dentro de un estroma fibromixomatoso suelto, que aparece edematoso y puede contener muchas células inflamatorias. Por esa razón las lesiones se pueden confundir con pólipos inflamatorios benignos, lo que conduce a retrasos infortunados del diagnóstico y el tratamiento. Estos tumores tienden a causar invasión local producen la muerte celular por penetración en la cavidad peritoneal o por obstrucción del tracto urinario. Pueden llevar a problemas para iniciar la micción o tener deposiciones, o a control deficiente de la orina. El síntoma más común es una masa que puede o no ser dolorosa.

Patología del cuello uterino

Cervicitis

La inflamación de la ectocérvix o exocervix (porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina) es una colpitis (inflamación de la vagina) de etiología muy variada. Los microorganismos que más frecuentemente la producen son Chlamydia, Neisseria Gonorroeae, virus del herpes simple (herpes genital), virus del papiloma humano (verrugas genitales) y Trichomona vaginalis.

Con menor frecuencia, se puede asociar a un dispositivo insertado en el área pélvica, como un capuchón cervical, un dispositivo de sustentación para el útero, o un diafragma; a alergia a espermicidas empleados como anticonceptivos o al látex en los preservativos; o exposiciones a productos químicos.

La cervicitis es muy frecuente, y afecta a más de la mitad de las mujeres en algún momento de su vida adulta.

Entre los factores de riesgo que predisponen a su padecimiento se encuentran un comportamiento sexual de alto riesgo, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS), múltiples parejas sexuales, mantenimiento de relaciones sexuales a temprana edad, pareja o parejas sexuales que se hayan involucrado en comportamientos sexuales de alto riesgo o hayan tenido una enfermedad de transmisión sexual. Los microorganismos como estafilococos y estreptococos, al igual que la proliferación excesiva de bacterias normales en la vagina (vaginosis bacteriana), también pueden ser causa de cervicitis.

La cervicitis es una inflamación del epitelio endocervical (epitelio columnar monoestratificado) que tapiza las criptas glandulares del canal cervical y solo aparece localizado más afuera del orificio cervical externo en los casos de ectopias.

Las cervicitis pueden ser asintomáticas o presentar síntomas como:
Dolor vaginal.
Sangrado vaginal anormal después de las relaciones sexuales, postmenopáusico, o intermenstrual.
Flujo vaginal inusual que no desaparece, de color grisáceo, blanco o amarillo, y muy maloliente.
Relaciones sexuales dolorosas
Presión o pesadez pélvica.

Exploración física: Un examen pélvico puede mostrar secreción o enrojecimiento del cuello uterino o inflamación de las paredes vaginales.

Cervicitis aguda

En la menarquia, la producción de estrógenos por el ovario estimula la maduración de la mucosa escamosa cervical y vaginal. A medida que estas células se van eliminando, el glucógeno sirve de sustrato para aerobios y anaerobios vaginales, como estreptococos, enterococos, Escherichia coli y estafilococos. El crecimiento bacteriano hace que el pH vaginal disminuya, por lo que el endocérvix se vuele más sensible a estos cambios y responde sufriendo una variedad de cambios entre los que figura la proliferación de las céulas de reserva que puede llevar a una metaplasia escamosa. Este proceso de transformación de un revestimiento de cilíndrico a escamoso se ve también acelerado por traumatismos y otras infecciones producidas durante los años reproductivos de la mujer.

Conforme el epitelio escamoso va creciendo en exceso y oblitera las papilas cilíndricas de superficie, cubre y obstruye los orificios de las criptas, acumulándose moco en las criptas más profundas (en esas glándulas) para formar quistes de moco (de Naboth). Este proceso es acompañado de un infiltrado inflamatorio compuesto por una mezcla de leucocitos polimorfonucleares y de células mononucleares, y si esta inflamación es lo suficientemente intensa puede estar asociada a una pérdida de revestimiento epitelial (provocando una ulceración) y de reparación epitelial (atipia reparadora o anaplasia de reparación). Todos estos componentes caracterizan lo que se conoce como cervicitis crónica.

Histológicamente la cervicitis aguda y crónica comprenden espongiosis epitelial (edema intercelular), edema submucoso y una mezcla de cambios epiteliales y estromales. La cervicitis aguda se caracteriza por células inflamatorias agudas, erosión y cambio epitelial reactivo o reparador. La crónica, generalmente mononuclear, con linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. También podemos encontrar necrosis y tejido de granulación.

La inflamación sola no es específica, pero algunos patrones de ésta se asocian a ciertos microorganismos. El VHS se asocia con úlceras epiteliales (a menudo con inclusiones intranucleares en las células epiteliales) y con un inflitrado linfocítico. Sin embargo, C. trachomatis se asocia con centros germinales linfoides y un infiltrado plasmático prominente. La espongiosis epitelial se relaciona con la infección por T. vaginalis.

Cervicitis crónica

En las extopías cervicales, que la mayoría de las mujeres tienen en algún momento de su vida, y debido a que el epitelio monoestratificado protege mal frente al ambiente hostil de la vagina (secreción ácida y presencia de gérmenes) y frente a los microtraumas repetidos de las relaciones sexuales, es habitual que exista una inflamación crónica del estroma debajo de esa zona.

La mayoría de las veces se presenta de manera asintomática, pero en casos intensos la mujer puede referir leucorrea (aumento de la secreción vaginal) de aspecto mucopurulento, dispareunia (dolor que se experimenta en la penetración. En el caso de la mujer, se produce en el introito vaginal, en todo el órgano o únicamente en la penetración profunda, y no es atribuible a vaginismo o a la escasa lubricación. En el caso del varón, se manifiesta con dolor o sensación desagradable. Es sinónimo de coitalgia y algopareunia), coitorragias o incluso dolor pélvico. Las pruebas diagnósticas no demuestran ningún agente específico.

Hiperplasia endocervical

El cuadro citológico de la hiperplasia microglandular muestra en las células endocervicales cambios reactivos benignos, con citoplasmas vacuolizados y grupos bi y tridimensionales. Es característico la existencia de microluces por células glandulares y espacios defenestrados. También se identifican células metaplásicas maduras y células subcilíndricas de reserva.
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Pólipos endocervicales

Los pólipos endocervicales son tumores inflamatorios relativamente inocuos que se dan en el 2 al 5% de las mujeres adultas. Quizá el verdadero significado de los pólipos estriba en su producción de un "manchado" o sangrado vaginal irregular que nos hace sospechar que existe alguna lesión de pronóstico más sombrío. La mayoría de los pólipos se originan en el canal endocervical y varían de masas pequeñas y sésiles a masas mucho más grandes de 5 cm que pueden sobresalir a través del orificio cervical.

Todos son blandos, casi mucoides, y se componen de estroma fibromixomatoso laxo que alberga glándulas endocervicales dilatadas secretoras de moco y que con frecuencia son acompañadas de inflamación y metaplasia escamosa. En la mayoría de los casos se consigue la curación de la paciente con u nsencillo legrado o extirpación quirúrgica.

Su diagnóstico citológico es difícil

Neoplasia escamosa intraepitelial e infiltrante

Los factores de riesgo para la neoplasia cervical (que indican una compleja interacción entre el huésped y el virus) son los siguientes:

• Edad temprana en la primera relación sexual.
• Múltiples parejas sexuales.
• Gran paridad.
• Compañero con múltiples parejas sexuales previas.
• Presencia de un ´cancer asociado a VPH.
• Detección persistente de VPH de alto riesgo, en especial con elevada carga vírica.
• Ciertos HLA y subtipos víricos.
• Exposición a anticonceptivos orales y a nicotina.
• Infecciones genitales (clamidias).

Cada vez se dispone de más datos moleculares qeu unen al VPH con el cáncer en general y con el cáncer cervical en particular:

Neoplasia intraepitelial cevical

Normalmente es ilustrado como una simple progresión de CIN I a cáncer, pero el espectr ode las lesiones precursoras es muy complejo debido a sus orígenes en la zona de transformación que soporta una amplia gama de diferenciación epitelial, que comprende la escamosa, la cilíndrica y una mezcla de las dos. Las lesiones de CIN de grado más bajo, incluidos los condilomas, no progresan normalmente, mientras que las lesiones que contienen mayores grados de atipia celular se hallan en mayor riesgo. No todas las lesiones comienzan como condilomas o como CIN I, y pueden entrar en cualquier punto de la secuencia, dependiendo del itpo de VPH asociado y de otros factores propios de huésped, como es el tipo de célula infectada por el virus. las velocidades de progresión no son uniformes y, aunque el tipo de VPH es un predictor potencial de la conducta de la lesión, es difícil predecir el desenlace de una determinada paciente. Estos hallazgos subrayan que el riesgo de cáncer está conferido sólo en parte por el tipo de VPH, y que puede depender de diversos factores dependientes del huésped y su relación con el virus, así como de factores ambientales. Sí podríamos predecir que las lesiones que han evolucionado completamente a CIN III constituyen el mayor riesgo de cáncer y es la que se asocia más frecuentemente con cáncer invasivo cuando éste se identifica. La progresión a carcinoma invasivo, cuando llega a producirse, puede desarrollarse en pocos meses o en más de 20 años.

Carcinoma epidermoides

Éste puede darse en cualquier edad desde la segunda década de la vida hasta la senilidad. La edad en la que se presenta el pico de incidencia está siendo cada vez más baja: de 40 a 45 años en relación con el cáncer invasivo y aproximadamente 30 años en los precánceres de alto grado. Esto representa una mezcla de posibles factores de riesgo (comentados más adelante) como un comienzo más temprano de la actividad sexual (por lo que entras en contacto con el virus a una edad menor) y unos programas de cribado activos por la extensión de Papanicolaou, que detecta los cánceres o lesiones precancerosas en un momento más temprano en la vida de la mujer, y por lo tanto es posible controlar mejor dicha lesión.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de cáncer cervical están relacionados con características tanto del virus como del huésped, e incluyen:

• Inicio temprano de las relaciones sexuales.
• Múltiples compañeros sexuales.
• Pareja sexual de alto riesgo, tanto por promiscuidad como por infección de VPH.
• Tabaco. Asociado sobre todo al carcinoma epidermoide, pero no al adenocarcinoma.
• Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta relación hizo que a partir de 1993 este tumor pasase a formar parte de las enfermedades definitorias de SIDA, en los pacientes infectados por el virus. El grado de inmunidad de las mujeres seropositivas se relaciona con la incidencia y agresividad de los tumores resultantes.
• Historia de enfermedades de transmisión sexual (ETS), como virus herpes simple tipo 2, virus de Epstein-Barr o Chlamydia trachomatis.
• Multiparidad.
• Historia previa de displasia vulvar o vaginal.
• Uso prolongado de anticonceptivos orales (ACO). Relacionado sobre todo con el adenocarcinoma. Y la relación estará influida con la duración del tratamiento.
• Condición socioeconómica baja.
• Antecedentes familiares.
• Ciertos subtipos de HLA (antígenos leucocitarios humanos).

Se identifican diferentes subtipos de cáncer cervical, en función de su histología:

CARCINOMA DE EPIDERMOIDE. Se origina a expensas del epitelio pavimentoso, en la zona de unión escamoso-cilíndrica del cuello uterino. Es el más frecuente (aproximadamente 80-90% de los casos). El precursor inmediato de este carcinoma son las HSIL, lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado.

Dentro de este grupo se incluyen: carcinoma queratinizante, no queratinizante, basaloide, verrucoso y papilar.

ADENOCARCINOMA CERVICAL. Se origina en el epitelio cilíndrico cervical.

Constituye el 10-14% de los casos. Se desarrolla a partir de lesiones precursoras denominadas adenocarcinoma in situ.

Dentro de estos tipos se encuentran: adenocarcinoma mucinoso (el más frecuente), de células claras y seroso papilar.
CARCINOMAS ADENOESCAMOSOS, ADENOIDE QUÍSTICO Y NEUROENDOCRINOS: Constituyen el 5% restante de los casos.

Aparato genital masculino

 Patologia del pene

Hipospadias y epispadias se tratan de unos defectos congénitos que afectan el aparato genitourinario: son unas malformaciones del surco y el conducto uretral que pueden dar lugar a orificios de desembocadura situados en lugares anormales, bien en la superficie ventral (hipospadias), o bien en la superficie dorsal-cara lateral del pene (epispadias), aunque es posible que la uretra esté abierta a lo largo de todo el pene, en lugar de estar en la punta. En las niñas, la abertura está usualmente entre el clítoris y los labios, pero puede estar en el área del vientre.Estas afectaciones congénitas se diagnostican en el momento del nacimiento o poco después.

La OMS (Organización Mundial de la Salud) define los defectos congénitos como: “toda anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular, presente al nacer (aunque pueda manifestarse más tarde), externa o interna, familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple”. Así, incluyen diversas patologías que requerirán la atención de diversos especialistas, y que afectan a un 2-3% de todos los recién nacidos, porcentaje que sube al 7% al primer año de vida. Además, hay que tener en cuenta que un 20% de las muertes ocurridas en el primer año de vida se deben a estas malformaciones congénitas.

El diagnostico de malformaciones congénitas se puede llevar a cabo mediante:

§  Diagnóstico prenatal: Se basa en la instauración de programas de detección precoz de malformaciones, tratamiento y prevención de los mismos.

§  Diagnóstico clínico: Se fundamenta en las características clínicas de la malformación, aunque debería de incluir: exploración física, antecedentes familiares, evolución embarazo, historia clínica dirigida, cariotipo, pruebas complementarias (por ejemplo de imagen, como: ecografía, tomografías…), analíticas (determinaciones hormonales), etc.

Estos defectos uretrales (en los que la uretra no se transforma en un tubo completo, lo que permite que la orina salga del cuerpo desde una localización anormal) tienen cierta relevancia clínica, aunque sean un defecto aislado, porque es frecuente que estrechen el orificio anormal y se produzca obstrucción urinaria y mayor riesgo de infecciones ascendentes de las vías urinarias; además, en el varón, si el orificio uretral desemboca cerca de la base del pene, es difícil o totalmente imposible la eyaculación y la inseminación normal, por lo que estas lesiones pueden ser causa de esterilidad masculina.

El hipospadias es la más frecuente de las dos, y aparece en 1 de cada 300 nacidos vivos. El hipospadias afecta hasta 4 de cada 1,000 varones recién nacidos. Algunos casos son hereditarios, mientras que la causa de otros se desconoce.

El epispadias se presenta en 1 de cada 177.000 niños varones y en una de 484.000 niñas recién nacidos. Esta afección generalmente se diagnostica en el momento del nacimiento o poco después. Las causas del epispadias se desconocen en este momento, pero se cree que está relacionado con el desarrollo inadecuado del hueso púbico, ausencia del descenso de los testículos y a malformaciones del aparato urinario. El epispadias puede estar asociado con extrofia vesical, un defecto común de nacimiento en el cual la vejiga está expuesta, de adentro hacia afuera, y sobresale a través de la pared abdominal. Sin embargo, el epispadias se puede presentar solo o con defectos.

Desarrollo gonadal

El sistema urinario y el genital constituyen el sistema urogenital, que proceden de un pliegue mesodérmico denominado mesodermo intermedio, que se sitúa en la cara posterior de la cavidad abdominal por delante del mesodermo paraxial a lo largo del eje principal del embrión y del desarrollo de la porción final del intestino.

Las gónadas, hasta la séptima semana de gestación, presentan un desarrollo común indiferenciado para ambos sexos y sólo adquieren carácter sexual diferenciado a partir de ese momento. Las células germinales primordiales tienen un efecto inductor sobre la formación de las gónadas y lo hacen en un sentido u otro en función de la información genética de las células germinativas primordiales.

A partir de la tercera semana, se forma alrededor de la membrana cloacal dos rebordes denominados pliegues cloacales, debido a la emigración de células mesenquimales de la zona de la línea primitiva que se unen cranealmente formando el tubérculo genital. Estos engrosamientos se van haciendo más evidentes hasta que al final de la sexta semana, el tabique urorectal divide a la membrana cloacal en membrana urogenital y anal, dividiéndose también los pliegues cloacales en pliegues uretrales (anteriormente, rodeando la membrana urogenital) y pliegues anales (posteriores y rodeando a la membrana anal). Paralelamente se forma alrededor de los pliegues uretrales dos eminencias que posteriormente darán lugar al escroto en el varón y a los labios mayores en la mujer.

A partir de este momento, el desarrollo de los genitales será distinto para el varón y la mujer y está íntimamente relacionado con el ambiente hormonal que circula en el feto durante este periodo.

HIPOSPADIAS

Malformación consistente en un desplazamiento del meato uretral debido a un fallo en la tunelización y fusión del surco uretral. En el hipospadias de la mujer, la uretra se abre en el introito vaginal. En el varón, el prepucio no forma una circunferencia y aparece como una caperuza dorsal. La apertura de la uretra puede localizarse en el lado inferior del tallo peneano, en la unión penoescrotal, entre los pliegues del escroto o en el perineo. En las formas más extremas de hipospadias el meato uretral se encuentra entre los genitales y el ano, el escroto es muy pequeño y los testículos no han descendido. En ciertos casos los genitales son ambiguos y no se puede discernir el sexo del bebé.

Se asocia a un encordamiento (incurvación del pene hacia abajo o ventral, que es más evidente en la erección), que es debido a una banda fibrosa que sigue el trayecto normal del cuerpo esponjoso; y puede ir acompañado de otras anomalías como riñón en herradura, criptorquidia y anomalías genéticas como el síndrome de Klinefelter.

En cuando a la sintomatología, esta afección varía en gravedad, aumentándose ésta cuanto más alejado se encuentra el orificio urinario de su origen natural como es el caso de cuando se sitúa en la mitad del tallo del pene o en la base. Ocasionalmente, la abertura se localiza en o por detrás del escroto. Otros síntomas incluyen: salpicado anormal de la orina, necesidad de orinar sentado, malformación del prepucio que hace que el pene se presente "encapuchado"

El hipospadias se puede detectar fácilmente tras el nacimiento observando cómo el chorro de la orina se dirige hacia abajo o salpica y gotea a lo largo del cuerpo del pene. Si hay otras anomalías congénitas, se podrían requerir estudios de imagen.

El pronóstico en cuanto a la corrección funcional y estética es generalmente bueno, aunque a veces se requieran varias cirugías para corregir fístulas o la reaparición de la curvatura anormal del pene y obtener, así, la reparación completa. La cirugía (ortoplastia, uretroplastia, meatoplastia o glanuloplastia) se suele hacer cuando los niños están entre los 6 meses y los 2 años de edad de manera ambulatoria, aunque se recomienda realizar antes de los 18 meses de edad. El objetivo de la reparación es formar una uretra del tamaño y calibre adecuado que desemboque en la punta del glande; conseguir un orificio sin obstrucciones, dirigido hacia delante para evitar salpicaduras y formar un pene suficientemente enderezado para permitir unas relaciones sexuales normales. No se recomienda practicar una circuncisión a los bebés hipospádicos con el fin de preservar el prepucio para utilizarlo en una reparación quirúrgica ya que en dicha operación se suele reconstruir una neouretra utilizando injertos de piel del tallo del pene o del prepucio, además de repararse el encordamiento. Durante la cirugía, el cirujano coloca una sonda en la uretra para hacer que mantenga su nueva forma y se retirará 1 a 2 semanas después de la cirugía.

La cirugía no se necesita si el defecto no afecta la micción normal estando de pie, la función sexual o el depósito de semen. Pero si se necesita, y no se realiza, el niño puede puede presentar dificultades para controlar y direccionar el chorro de orina, una curva en el pene durante la erección (lo que le acarreará problemas en la actividad sexual en su vida adulta), problemas con la fertilidad, se pueden formar fístulas y estenosis uretrales etc.

EPISPADIAS

En este caso, se trata de un defecto de fusión dorsal de la uretra, que, aunque se puede dar tanto en hombres como en mujeres, es más frecuente en los primeros.

En los varones, la uretra no se abre en el glande, sino en la superficie superior del pene, pudiendo ir acompañada de una curvatura hacia arriba de éste. Puede ser parcial (15% de los casos) y tener un control urinario aceptable; o completo, presentarse con una deficiencia de los cuerpos cavernosos y glande en forma de yema, montado en la unión de ambas crura. A menudo se acompaña de una hernia inguinal y de falta de descenso testicular. La forma más grave se asocia a extrofia vesical, en la que la parte inferior de la pared abdominal y los huesos pubianos están abiertos desde el ombligo al periné, al igual que la pared anterior de la vejiga.

En la mujer las dos mitades del clítoris están completamente separadas y la vagina suele estar duplicada.

Las pruebas que se suelen llevar en caso de presentar esta afección son: examen de sangre para verificar los niveles de electrolitos, pielografía intravenosa (PIV), una radiografía especial de los riñones, la vejiga y los uréteres, radiografía de la pelvis, ecografía del sistema urogenital Entre los síntomas que se describen en hombres podemos citar: abertura anormal desde la articulación entre el hueso púbico hasta el área por encima de la punta del pene, reflujo de la orina hacia el riñón (nefropatía por reflujo), pene corto y ensanchado con una curvatura anormal, infecciones urinarias, ensanchamiento del hueso púbico.

Mientras que en las mujeres encontramos la siguiente sintomatología: clítoris y labios anormales, abertura anormal desde el cuello de la vejiga hasta el área por encima de la abertura normal de la uretra, reflujo de orina hacia el riñón (nefropatía por reflujo), ensanchamiento del hueso púbico, incontinencia urinaria, infecciones urinarias

Respecto al tratamiento, consiste en una cirugía parecida a la del hipospadias y está indicada en aquellos casos con un defecto que no sea leve. La reconstrucción aislada del pene puede lograr una continencia persistente, siendo a menudo necesario reconstruir también el tracto de salida de la vejiga para que el paciente desarrolle un control urinario eficaz. Tras dicha/s cirugía/s generalmente se obtiene la capacidad para controlar el flujo de orina y un buen resultado estético.

Aún a pesar de las operaciones, se puede presentar en algunas personas incontinencia urinaria persistente, daño en las vías urinarias (uréter y riñón) y/o esterilidad.

Fimosis

Concepto: La fimosis es una enfermedad congénita que afecta al 10% de los hombres entre 7 y 22 años y se debe a una estenosis del orificio prepucial que no permite la retracción completa del prepucio e impide con ello la exposición del glande. También se puede hablar de fimosis en el adulto, pero cursa como secundaria a otras patologías que se desarrollan en los siguientes apartados.

Etiología

Durante el periodo de gestación, el aparato genital comienza a desarrollarse a partir de la 5ª semana. A partir de la 12ª semana, el ectodermo se invagina y de él se forman el prepucio y el glande, por ello ambos epitelios están fuertemente adheridos.

Desde el nacimiento hasta los 4-5 años, la fimosis es un estado fisiológico y su tratamiento es innecesario, pues se presenta como un prepucio alargado que oculta al pene por completo. No obstante, en el transcurso de ese tiempo, se debe ir produciendo la separación gradual de ambos epitelios a nivel del surco balano- prepucial (descamación), mediante las erecciones intermitentes.

Es esencial no confundir la descamación con otra secreción que aparece en algunas infecciones genitales y que es denominada esmegma (visto más adelante).

La fimosis como enfermedad aparece cuando no se ha producido esa correcta separación de epitelios, presentándose una unión fibrosa entre ambos, de tal modo que el prepucio es excesivamente largo y no se retrae de forma correcta para dejar descubierto el glande, ya sea de forma involuntaria (pene en erección) o voluntaria (pene en estado flácido, es importante que pueda retraerse para poder limpiarlo y mantener una higiene del mismo).

Por tanto podemos concluir que por un lado es una enfermedad congénita, aunque se han visto casos en los que la fimosis puede ser debida a retracciones forzadas del prepucio (aparecen anillos fibrosos en el prepucio o adherencias balanoprepuciales durante limpiezas bruscas llevadas a cabo por los padres); y además, si nos referimos a fimosis en adultos la etiología es variada:

Aparición de fimosis a causa de:

§  Balanopostitis crónica o recidivante (sobre todo en diabéticos)

§  Balanitis xerótica obliterante

§  Traumatismos (directos, actos sexuales violentos, manipulaciones urológicas).

Patogenia

La fimosis se caracteriza como hemos dicho por la ausencia de separación entre el epitelio prepucial y el glande, impidiendo la exposición de este último. Encontramos distintos grados de presentación que podemos clasificar en: PUNTIFORME Y ANULAR.

§  PUNTIFORME: El orificio prepucial es de un diámetro mínimo, apenas apreciable, aunque el aspecto externo y el grosor parezcan normales.

Presenta:

§  Dificultad en la micción

§  Abombamientos prepuciales por retención de orina y secundariamente a ello ocasiona infecciones.

§  Hernias inguinales por sobresfuerzo al miccionar.

§  Otras patologías asociadas pero infrecuentes serían: hidronefrosis, insuficiencia renal, vejiga descompensada (todas asociadas también al sobreesfuerzo al orinar).

§  ANULAR: En este caso, el orificio permite una adecuada micción pero no es lo suficientemente grande como para que el prepucio pueda extenderse hacia atrás.

§  Fimosis anular no retraíble (cicatricial):

Aquella en que la piel que rodea el orificio prepucial está indurada o engrosada, habitualmente por balanopostitis previas.

§  Fimosis anular retraíble:

Son todos aquellos casos que no puedan incluirse en ninguno de los dos grupos anteriores, estando el prepucio estrechado en mayor o menor medida y por alguna circunstancia existan complicaciones o fracaso para la retracción.

En general, la importancia de la fimosis, radica en que predispone a la aparición de infecciones recurrentes debido a que no puede practicarse una correcta higiene y con ello también puede llevar a una inflamación crónica del glande. También se ha relacionado como factor de riesgo que predispone a padecer de manera secundaria cáncer de pene (aunque la incidencia actualmente es muy baja).

Cuadro clínico

§  Pene con anatomía normal, pero imposibilidad para retraer el prepucio sobre el glande. Se pueden observar adherencias balanoprepuciales (éstas pueden estar en presencia o no de fimosis).

§  Disuria (difícil, dolorosa e incompleta expulsión de la orina).

§  Puede presentar inflamación del glande.

§  Pueden aparecer infecciones secundarias a la retención de secreciones (esmegma) como balanitis e incluso infecciones urinarias.

§  Coito doloroso.

§  Dolor generalizado en la zona si la fimosis tiene como causa el traumatismo.

 

Fimosis y parafismosis

Es importante saber diferenciar fimosis y parafimosis, sobre todo si se trata de una urgencia médica.

La parafimosis aparece cuando el prepucio ha sido retraído de manera forzada a través de un anillo fimótico estrecho, se ha edematizado e inflamado y no puede regresar a la posición normal para cubrir el glande.

Clínicamente observamos que el glande está expuesto y, al contrario que en la fimosis, el prepucio no puede volver a cubrirlo.

El epitelio prepucial queda retenido a nivel del cuerpo del pene y esto conlleva esa inflamación a nivel del surco balanoprepucial.

Uretritis y balanitis

§  Uretritis: La uretritis es la inflamación o irritación de la uretra. Se pueden dividir clásicamente en gonocócicas y no gonocócicas. La uretritis gonocócica es una de las primeras manifestaciones de esta infección venérea. Las uretritis no gonocócicas son frecuentes y pueden deberse a distintas bacterias, entre las que predominan E.coli y otros microorganismos intestinales. Con frecuencia, las uretritis se acompañan de cistitis en las mujeres y de prosttitis en los varones. En muchos casos no se consigue aislar a las bacterias responsables. Diversas cepas de Chlamydia (por ejemplo, C. trachomatis) son la causa del 25 al 60% de las uretritis no gonocócicas de los varones y de alrededor del 20% de las uretritis que se producen en las mujeres. Mycoplasma (Ureaplasma urealyticum) también es responsable de los síntomas de uretritis en muchos casos. La uretritis también es uno de los componentes del síndrome de Reiter, formado por la tríada de artritis, conjuntivitis y uretritis.

Los cambios morfológicos son totalmente típicos de la inflamación de cualquier otro sitio del sistema urinario, con una mucosa hiperémica y, a veces, exudado. La afectación uretral no es por sí misma un problema serio, pero puede causar intenso dolor local, picores y polaquiuria, pudiendo representar el anuncio de un proceso más grave a niveles más altos del aparato urogenital.

§  Balanitis: Las inflamaciones del pene afectan casi siempre al glande y al prepucio, y son muy variadas, específicas e inespecíficas. Las infecciones específicas, tales como la sífilis, la gonorrea, el chancro blando, el granuloma inguinal, el linfogranuloma venéreo y el herpes genital, son enfermedaes de transmisión sexual. Las infecciones inespecíficas, por su parte, producen la llamada balanopostitis.

La balanopostitis es una infección del glande y el prepucio causada por microorganismos diversos. Los más habituales son Candida albicans, bacterias anaerobias, Gardnerella y las bacterias piógenas. La mayoría de los casos aparecen como consecuencia de la falta de higiene local en varones no circuncidados, lo que favorece la un ambiente húmedo, que fomenta la proliferación de bacterias. Además, se favorece la retención de células epiteliales descamdadas, secreciones y residuos, que se conoce como esmegma, y que actúa como irritante local.

La persistencia de estas infecciones da lugar a cicatrices inflamatorias y es una causa frecuente de fimosis.

Condiloma Acuminado

Los tumores del pene son, en conjunto, poco frecuentes en la población. Las neoplasias más frecuentes del pene son los carcinomas y un tumor epitelial benigno, el condiloma acuminado.

El condiloma acuminado es un tumor benigno de transmisión sexual causado por el virus del papiloma humano (VPH). Está relacionado con la verruga común y puede presentarse en cualquier superficie mucocutánea húmeda de los genitales externos de ambos sexos. El VPH tipo 6 y, con menor frecuencia, el tipo 11 son los agentes causantes más frecuentes de los condilomas acuminados.

Anatomía Patológica

Los condilomas acuminados pueden presentarse o bien en los genitales externos o en zonas perineales. En el pene, estas lesiones son más frecuentes en el borde del surco coronal y en la superficie interior del prepucio. Consisten en excrecencias únicas o múltiples, sésiles o pediculadas y de color rojo. Histológicamente, el estroma de tejido conjuntivo ramificado, velloso y papilar está recubierto por epitelio que puede tener una hiperqueratosis superficial considerable con engrosamiento de la epidermis subyacente (acantosis). El orden normal de maduración de las células epiteliales está conservado. En estas lesiones se aprecia la vacuolización citoplásmática de las células escamosas (coilocitos), característica de la infección por el VPH. Las células pueden mostrar atipia degenerativa (vírica), pero la displasia verdadera es rara. Los condilomas acuminados tienden a recidivar, pero sólo progresan en raras ocasiones a cáncer in situ o invasivo.

Tumores malignos

El carcinoma epidermoide del pene es una neoplasia maligna poco frecuente del pene siendo su frecuencia del 0.2-0.5% de todos los cánceres del hombre en los países desarrollados, aunque en otros países de Asia y África puede alcanzar hasta el 13%. Su causa más frecuente es la infección del virus del Papiloma Humano (VPH) que induce la formación de este tumor en las mucosas afectando tanto al hombre como a sus parejas sexuales, también puede verse afectado por hábitos sexuales, costumbres como la circuncisión que disminuye el número de casos o la higiene personal.

Afecta en gran medida la calidad de vida del paciente que sufre daños físicos, psíquicos y sexuales.

El tratamiento habitual en estos pacientes es la exéresis quirúrgica total del miembro y realizar una linfadenectomía regional.

Carcinoma in situ (CIS)

En los genitales masculinos externos hay dos lesiones diferenciadas que muestran las características histológicas del CIS: la enfermedad de Bowen y la papulosis bowenoide. Ambas guardan una importante asociación con la infección por el VPH, principalmente el de tipo 16.

La enfermedad de Bowen se presenta en la región genital de hombres y mujeres, normalmente mayores de 35 años. En los varones tiende a afectar a la piel del cuerpo del pene y el escroto.

Macroscópicamente, aparece como una placa solitaria, engrosada, blanca grisácea y opaca. También se manifiesta en el glande y el prepucio como placas aisladas o múltiples de color rojo brillante, a veces aterciopeladas. Histológicamente, la epidermis muestra proliferación con numerosas mitosis, algunas atípicas. Las células son muy displásicas con núcleos grandes e hipercromáticos y ausencia de maduración ordenada. No obstante, el borde dermoepidérmico está bien delimitado por una membrana basal intacta. A lo largo de los años, la enfermedad de Bowen se puede transformar en un carcinoma epidermoide infiltrante en el 10% de los casos. También se asocia a cáncer visceral, por ejemplo en colon o mama, pero no con tanta frecuencia como se describió en un principio.

La papulosis bowenoide se presenta en adultos sexualmente activos. Clínicamente, difiere de la enfermedad de Bowen por la edad más temprana de los casos y por la presencia de lesiones papulares de color marrón rojizo y múltiples (no solitarias).

Histológicamente, la papulosis bowenoide es difícil de diferenciar de la enfermedad de Bowen y también está relacionada con el VPH tipo 16. Sin embargo, y al contrario que la enfermedad de Bowen, la papulosis bowenoide prácticamente nunca evoluciona a carcinoma invasivo y en mucos casos desaparece de manera espontánea.

Carcinoma Epidermoide

El carcinoma epidermoide de pene es un proceso maligno infreciente en EE.UU. y es responsable de menos del 1% de los cánceres en los varones. Por el contrario, la incidencia de carcinoma epidermoide de pene varía entre el 10 y el 20% de los procesos malignos en el varón en algunas regiones de Asia, África y Sudamérica. La circuncisión confiere protección y, por tanto, este cáncer es muy raro entre judíos y musulmanes y, en proporción, es más frecuente en las poblaciones en las que la circuncisión no es una práctica habitual. Se ha mencionado que este procedimiento se asocia a una mejor higiene de los genitales masculinos, lo cual, a su vez, reduce de forma considerable la exposición a carcinógenos que podrían concentrarse en el esmegma y disminuir la probabilidad de infección con algunos tipos de VPH potencialmente oncogénicos. En el 50% de los casos de carcinoma epidermoide de pene se detecta ADN del VPH. EL VPH de tipo 16 es el responsable más frecuente, pero también se ha implicado al VPH 18. El consumo de cigarrillos incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de pene. Los carcinomas se detectan con mayor frecuencia entre los 40 y los 70 años de edad.

Características clínicas

El carcinoma epidermoide invasivo del pene es una lesión localmente invasiva de crecimiento lento que suele tener un año de evolución o más antes de presentar sintomatología y acudir a la primera consulta. Las lesiones no son dolorosas hasta que se producen la ulceración e infección secundarias. Las metástasis en los ganglios linfáticos inguinales caracterizan la fase precoz, pero la diseminación extensa es muy infrecuente hasta que la lesión está muy avanzada.

La evaluación clínica de la afectación ganglionar regional es notablemente imprecisa, ya que el 50% de los varones con carcinoma epidermoide de pene y aumento de tamaño de las adenopatías inguinales en la exploración física sólo tiene una hiperplasia linfoide reactiva en el estudio histológico.

El pronóstico está relacionado con el estadio del tumor. La tasa de supervivencia a los 5 años es del 66% en caso de lesiones localizadas sin invasión de las adenopatías inguinales, mientras que las metástasis en ganglios linfáticos comportan una supervivencia a los 5 años sombría, del 27%.

Anatomía Patológica

El carcinoma epidermoide del pene comienza habitualmente en el glande o en la superficie interna del prepucio cerca del surco coronal. Se aprecian dos patrones macroscópicos, el papilar y el plano. Las lesiones papilares simulan condilomas acuminados y pueden producir una masa fungoide a modo de coliflor. Las lesiones planas aparecen como zonas de engrosamiento epitelial acompañado por una coloración grisácea y fisuras en la superficie de la mucosa. Al progresar, aparece una pápula ulcerada. Histológicamente, tanto las lesiones papilares como las planas son carcinomas epidermoides con grandes variables de diferenciación.

El carcinoma verrugoso es una variante exofítica bien diferenciada del carcinoma epidermoide que tiene un potencial maligno bajo. Esos tumores son localmente invasivos, pero raramente metastatizan. Otros subtipos menos frecuentes de carcinoma epidermoide del pene son las variantes basalioide, verrugosa y papilar.

Alrededor del 95% de los carcinomas epidermoides están formados por células relativamente grandes, unas veces queratinizadas (bien diferenciadas) y otras no queratinizadas (moderadamente diferenciadas). El 5% restante son carcinomas epidermoides de células pequeñas poco diferenciadas o, mas rara vez, carcinomas indiferenciados de células pequeñas (carcinomas neuroendocrinos o de células “en avena”), estos últimos presenta un pronóstico muy malo debido a su diseminación precoz a través de los vasos linfáticos y su diseminación sistémica.

Testiculos y epididimo

Anomalias congenitas 

Las anomalías congénitas son infrecuentes y comprenden la ausencia de uno o ambos testículos, la fusión de los testículos (sinorquia), y la formación de quistes en el interior del testículo, ésta última sin significado clínico. La única anomalía más frecuente es la explicada a continuación: la criptorquidia.

Criptorquidia

Se trata de una anomalía en la que los testículos no descienden, se encuentra en aproximadamente el 1% de los niños de 1 año de edad. Se trata de un fracaso completo o incompleto de los testículos intrabdominales para descender al saco escrotal. Suele tratarse de una anomalía aislada, pero puede acompañarse de otras malformaciones del tracto genitourinario, como el hipospadias.

El descenso testicular se produce en dos fases morfológica y hormonalmente diferentes:

En la primera fase denominada transabdominal el testículo migra hasta situarse en el interior del abdomen inferior o en el borde de la pelvis. Se cree que está controlada por una hormona (sustancia inhibidora mülleriana)

 En la segunda fase denominada inguinoescrotal los testículos descienden a través del conducto inguinal al interior del saco escrotal. Esta fase está controlada por andrógenos.

El descenso de los testículos puede verse detenido en cualquiera lugar, pero en la mayoría de los pacientes se palpa el testículo no descendido en el conducto inguinal. La causa de esta anomalía no se comprende bien y puede asociarse rara vez a trastornos hormonales o bien puede ser uno de varios defectos congénitos como la trisomía 13.

Es un proceso asintomático y se encuentra por el paciente o el médico cuando se descubre que el saco escrotal no contiene el testículo.

Esta patología es importante puesto que el testículo se halla más expuesto a traumatismos y aplastamientos contra los ligamentos y huesos. Además si se trata de una criptorquídea bilateral puede dar lugar a esterilidad. Por último es de suma importancia puesto que el testículo no descendido tiene un mayor riesgo de desarrollar cáncer testicular.

La mayoría de los testículos criptorquídicos inguinales descienden de modo espontáneo. Los que persisten y no alcanzan el escroto deben ser intervenidos quirúrgicamente y colocados en el saco escrotal (orquipexia) preferiblemente antes de los 2 años.
Anatomía Patológica

Es unilateral en la mayoría de los casos. Los cambios histológicos comienzan alrededor de los 2 años de edad y se caracterizan por una parada en el desarrollo de las células germinales junto con una hialinización y engrosamiento de la membrana basal de los túbulos espermáticos.

Infecciones

Son más frecuentes en el epidídimo y están relacionadas con previas infecciones del sistema urinario, y llegan a través de los conductos deferentes o vasos linfáticos del cordón espermático. Varían con la edad:

• En niños están más relacionados con malformaciones genéticas e infección por GRAM-. 
• En menores de35 años ETS por N.Gonorrhoeae y C.Trachomatis. 
• En mayores de 35 años por E.coli y Pseudomonas, que son productores de cistitis (infecciones urinarias comunes). 

Inflamaciones especificas

Gonorrea
Ocasionada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae, la cual se transmite por contacto sexual, es un cocco Gram negativo, aerobio, generalmete se disponen en parejas, siendo una especie catalasa y oxidasa positiva. Para su identificación se debe coger una muestra obtenida del exudado uretral,sobre esta se podrá realizar la tinción Gram o hacer un cultivo.

El curso normal de una infección descuidada es la extensión de la infección desde la uretra posterior a la próstata o a las vesículas seminales y luego a epidídimo. Se producen cambios inflamatorios similares a las infecciones inespecíficas, con el desarrollo de abscesos francos en el epidídimo, lo que ocasiona una gran destrucción del órgano. En los peores casos, la infección puede diseminarse al testículo produciendo una orquitis supurativa.

Parotiditis

La parotiditis es una enfermedad vírica sistémica, causada por un virus de los Paramyxoviridae, popularmente conocida con el nombre de paperas, es una enfermedad infecciosa localizada principalmente en una o ambas parótidas, afecta muy comúnmente a los niños en edad escolar.

Esta enfermedad puede afectar a otras glándulas del cuerpo siendo una complicación frecuente la inflamación testicular, la cual puede llegar a ocasionar infertilidad. La afectación testicular es muy infrecuente en este grupo de edad. No obstante, en los hombres pospúberes puede producirse una orquitis, y se ha descrito en el 20 al 30% de los pacientes. Lo más frecuente es que se produzca una orquitis intersticial aguda aproximadamente al cabo de 1 semana después del comienzo de la hinchazón de las glándulas parótidas.

Por lo general, la enfermedad produce inmunidad de por vida, por lo que puede ser prevenida por la administración de una vacuna, la vacuna triple vírica(SPR).

Tuberculosis

La tuberculosis comienza en el epidídimo y puede diseminarse al testículo. En muchos de estos casos hay una prostatitis tuberculosa y vesiculitis seminal asociadas, y se cree que la epididimitis suele representar una diseminación secundaria de estas otras afectaciones al tacto genital. La infección innova las clásicas morfológicas de la inflamación granulomatosa con caesificacion que son características de la tuberculosis en cualquier otra localización.

Sífilis

La sífilis es una infección de transmisión sexual crónica producida por la bacteria espiroqueta Treponema pallidum.

El testículo y el epidídimo se ven afectados tanto en la sífilis adquirida como en la sífilis congénita, pero casi de modo invariable el testículo se ve afectado primero por la infección. En muchos casos la orquitis no se acompaña de epididimitis. El patrón morfológico de la reacción adopta dos formas: la producción de gomas o una inflamación intersticial difusa caracterizada por edema e infiltración de células linfocíticas y plásmaticas con el sello distintivo característico de todas las infecciones sifilíticas (es decir, endarteritis obliterativa con infiltrado perivascular de linfocitos y células plásmaticas).

Se pueden distinguir tres etapas en esta enfermedad:

1.Primera etapa. Después de un período de incubación de 10 días a 6 semanas, en el sitio de inoculación se presenta una pápula no dolorosa que rápidamente se ulcera, convirtiéndose en una llaga circular u ovalada de borde rojizo, parecida a una herida abierta, a la que se conoce como chancro. En el varón los chancros suelen localizarse en el pene o dentro de los testículos. Durante esta etapa es fácil contagiarse con la secreción que generan los chancros, este desaparece al mes o mes y medio y es cuando comienza la segunda fase.

2.Segunda etapa. Puede presentarse medio año después de la desaparición del chancro y dura de tres a seis meses, provocando ronchas rosáceas indoloras llamadas «clavos sifilíticos» en pliegues tanto de tórax como de las extremidades(palmas de las manos, plantas de los pies..). Tras esta etapa la sífilis puede pasar a un estado latente del que puede "despertar" y ar paso a la fase final.

3.Tercera etapa. En la tercera fase (llamada también fase final), la sífilis se vuelve a despertar para atacar directamente al sistema nervioso, corazón o hueso. En esta fase se producen los problemas más serios y puede llegar a provocar la muerte. Algunos de los problemas son:

-Cardiopatías.

-Lesiones cerebrales.

-Lesiones en la médula espinal.

Epididimitis y orquitis inespecificas

§ En los niños se suele asociar con una anomalía genitourinaria congénita e infección por bacilos gramnegativos.

§ En hombres sexualmente activos menores de 35 años los patógenos responsables transmitidos sexualmente Chlamydia trachñomatis y Neisseria gonorrhoeae son los más frecuentes

§ En los hombres mayores de 35 años los patógenos comunes del tracato urinario, como Escherichia coli y Pseudomonas, son responsables de la mayoría de las infecciones.

Trastornos vasculares 

Torsion

La torsión del cordón espermático puede cortar el drenaje venoso y la vascularización arterial al testículo. No obstante, por lo general las arterias de paredes gruesas permanecen permeables, de modo que se producen una intensa congestión vascular e infarto venoso. Hay dos tipos de torsión testicular:

§ La torsión neonatal se produce en el útero materno o poco después del nacimiento. Carece de cualquier defecto anatómico.

§ La torsión en el adulto se observa típicamente en la adolescencia, y se manifiesta como un comienzo súbito del dolor testicular, esta si es consecuencia de un defecto anatómico bilateral en el que el testículo tiene una mayor movilidad (anomalía en badajo de campana). Se da con frecuencia sin una lesión desencadenante; puede producirse incluso como un dolor súbito durante el sueño. Si se explora el testículo quirúrgicamente y se deshace manualmente la torsión dentro de las 6 horas después de su comienzo, hay una gran probabilidad de que el testículo permanezca viable. Para evitar que ocurra en el testículo contralateral no torsionado se realiza una orquiopexia. Se trata de una de las pocas urgencias urológicas.

Cuadro clínico

§ Dolor brusco en el testículo, que puede o no estar irradiado a la región inguinal y abdomen bajo, generalmente en horas de la madrugada, que lo despierta del sueño, o posterior a un esfuerzo brusco y no se modifica con el cambio de posición.

§ El testículo se presenta ascendido, muy doloroso a la palpación, sin presentar cambios en las características del escroto en los primeros momentos.

Tumores testiculares

Las neoplasias testiculares comprenden una cantidad asombrosa de tipos anatómicos. Se dividen en dos categorías principales: los tumores de células germinales y los tumores de cordones sexuales y del estroma. El 95% de los tumores testiculares se originan en las células germinales. Los tumores de células germinales se subdividen en seminomas y no seminomas. La mayoría de los tumores de células germinales son cánceres agresivos, capaces de una diseminación rápida y extensa, si bien el tratamiento actual cura la mayoría de los casos. Por el contrario, los tumores de los cordones sexuales y del estroma son benignos en general.

Se dividen en dos categorías:

1. Tumores de células germinales: constituyen el 95% y a su vez se subdividen en seminomas y no seminomas. Son agresivos y se diseminan rápidamente.

2. Tumores de cordones sexuales y del estroma (no germinales): por lo general son benignos.


Algunos factores predisponentes son:

Criptorquidea (testículo no descendido); cuanto mas alta sea la localización del testículo mayor riesgo de desarrollar cáncer.

Disgenesia testicular; como por ejemplo pacientes con el síndrome de Klinefelter

Predisposición genética: el isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 tiene una gran relación con las neoplasias de células germinales.

Se esta estudiando la predisposición familiar a estos tumores; que se cree que pasan de padres a hijos. Se asocian a polimorfismos del locus Xq27

La exposición intrautero a pestidicidas y estrógenos no esteroideos

Factores ambientales y predisposición genética: los factores ambientales influyen sobre la incidencia de los tumores testiculares de células germinales, como se demuestra por los estudios de migración de poblaciones. La incidencia de los tumores testiculares de células germinales se asocian a un espectro de trastornos que se conoce como síndrome de disgenesia testicular (SDT), que consiste en criptorquidia, hipospadias, y esperma de baja calidad.

Clasificación y Patogenia: se reconocen dos amplios grupos. Los tumores seminomas están formados por células que recuerdan a las células germinales primordiales o los gonocitos iniciales. Los tumores no seminomatosos consisten en células indiferenciadas que se parecen a las células germinales embrionarias, como en el carcinoma embrionario, pero las células malignas se pueden diferenciar en varias estirpes que dan lugar a tumores del saco vitelino, coriocarcinomas y teratomas. Los tumores de células germinales tienen un único componente tisular, pero en el 60% de los casos contienen mezclas de componentes seminomatosos y no seminomatosos y otros tejidos. En los teratomas están representados los tejidos de las tres capas germinales como consecuencia de la diferenciación de las células del carcinoma embrionario.

Los seminomas constituyen el 50% de todas las neoplasias testiculares de células germinales y son el tumor testicular más frecuente.

La mayoría de los tumores testiculares de células germinales se originan sobre unas lesiones denominadas neoplasias intratubulares de células germinales (NITCG), que también se conoce como neoplasias intratubulares de células germinales no clasificadas (NITCGNC). Sin embargo, las NITCG no participan como lesión precursora de los tumores del saco vitelino en pacientes pediátricos ni de los teratomas o el seminoma espermatocítico en los adultos. Los NITCG parecen producirse intraútero y quedan durmientes hasta la pubertad, cuando pueden progresar a seminomas o tumores no seminomatosos. La lesión consiste en células germinales primordiales atípicas con grandes núcleos y citoplasma claro, cuyo tamaño duplica el de las células germinales normales. Esas células conservan la expresión de los factores de transcripción OCT3/4 y NANOG, que se asocian a pluripotencialidad y se expresan en las células germinales embrionarias normales. Las NITCG comparten algunas de las alteraciones genéticas encontradas en los tumores de células germinales, como la ganancia de copias del brazo corto del cromosoma 12 (12p) en forma de un isocromosoma de su brazo corto, i(12p). Este cambio se encuentra invariablemente en los tumores invasivos, con independencia del tipo histológico. Las mutaciones activadoras del c.KIT, que pueden estar presentes en los seminomas, también están presentes en las NITCG.

Aproximadamente el 50% de los sujetos con NITCG desarrolla tumores de células germinales invasivos en los cinco años siguientes al diagnóstico y se ha propuesto que prácticamente todos los pacientes con NITCG desarrollan finalmente tumores invasivos. Las NITCG son esencialmente un tipo de carcinoma in situ (CIS), aunque no es frecuente usar el término CIS para referirse a esta lesión.

Seminoma

Los más frecuentes (50% de los casos)

Su incidencia máxima se detecta en la tercera década de la vida y casi nunca se presenta en lactantes.

El 25% tiene mutación en c-KIT.

En mujeres aparecen muy parecidos en el ovario y se llaman disgerminomas.

Los seminomas son los tumores de células germinales más frecuentes y suponen hasta el 50% de todos los casos. Su incidencia máxima se detecta en la tercera década de la vida y casi nunca se presentan en lactantes. Pueden observarse tumores idénticos en el ovario, donde se denominan disgerminomas. Los seminomas contienen un isocromosoma 12p y expresan OCT3/4 y NANOG. El 25% de esos tumores tiene mutaciones activadoras de c-KIT y también se ha descrito la amplificación de c-KIT, aunque puede aumentar la expresión c-KIT sin defectos genéticos.

Morfología: si no se especifica lo contrario, el término “seminoma” se refiere al seminoma “clásico” o “típico”, que consiste en una población uniforme de células. El seminoma espermatocítico, a pesar de su similitud nosológica, es un tumor distinto que se comenta más adelante. Los seminomas producen masas voluminosas, a veces con un tamaño diez veces mayor que el del testículo normal.

El seminoma típico tiene una superficie de corte homogénea, blanca grisácea y lobulada sin hemorragias o necrosis. En general, no atraviesa la túnica albugínea, pero en ocasiones se produce la extensión hacia el epidídimo, el cordón espermático o el saco escrotal.

Microscópicamente, el seminoma típico está formado por sábanas de células uniformes divididas en lóbulos mal delimitados por delicados tabiques de tejido fibroso que contienen una cantidad moderada de linfocitos. La célula clásica del seminoma es grande y redonda o poliédrica y tienen una membrana celular diferenciada, un citoplasma transparente o de aspecto acuoso y un gran núcleo central con uno o dos nucléolos prominentes. Las mitosis se observan con una frecuencia variable. El citoplasma contiene cantidades también variables de glucógeno. Las células del seminoma son difusamente positivas para c-KIT, (con independencia del estado de mutación de c-KIT), OCT4 y fosfatasa alcalina placentaria (PLAP), a veces con células dispersas positivas a queratina.

Aproximadamente el 15% de los seminomas contiene células del sincitiotrofoblasto. En este subgrupo de pacientes, las concentraciones séricas de gonadotropina coriónica humana (HCG) están elevadas, pero no hasta el grado que se ve en los coriocarcinomas. Los seminomas también se pueden acompañar de una reacción granulomatosa mal definida, al contrario de los granulomas definidos bien formados que se ven en la tuberculosis.

El término seminoma anaplásico se usa en algunos casos para indicar la mayor irregularidad nuclear, la mayor frecuencia de células gigantes en el tumor y la presencia de muchas mitosis. Sin embargo, el “seminoma anaplásico” no se asocia a un peor pronóstico cuando se equipara al estadio con el seminoma clásico y el tratamiento tampoco es diferente, por lo que la mayoría de los autores no reconoce el seminoma amplásico como una entidad diferenciada.

El seminoma consiste en una población uniforme de células. Estas células son grandes y redondas o poliédricas y tienen una membrana diferenciada, un citoplasma transparente o de aspecto acuoso y un gran nucleo central.

Los seminomas producen grandes masas, en ocasiones diez veces mayores que el tamaño de un testículo normal. Se trata de una masa blanca-grisacea, lobulada por lo general sin necrosis ni hemorragia que generalmente no penetra en la túnica albugínea. Su tinción es positiva a la fosfatasa alcalina placentaria.

Seminoma espermatocitico

Se trata de un tumor infrecuente (1-2%) que suele aparecer a una edad más avanzada que el resto, en torno a los 65 años.

No se origina de una NITCG. Y dado que su crecimiento es lento y no suele producir metástasis su pronóstico es excelente.

Su nombre viene de que en algunas de sus células se observa una cromatina en espirema muy similar a la de los espermatocitos no neoplásicos en su fase meiótica.

Aunque estén relacionados por su denominación como seminoma, el seminoma espermatocítico es un tumor diferenciado tanto clínica como histológicamente. El seminoma espermatocítico es un tumor infrecuente que representa el 1-2% de todas las neoplasias testiculares de células germinales. La edad de afectación es mucho mayor que en la mayoría de los tumores testiculares, dado que los sujetos afectados suelen superar los 65 años. Al contrario que el seminoma clásico, se trata de un tumor de lento crecimiento que no produce metástasis y, por tanto, el pronóstico es excelente. Al contario que los seminomas típicos, los seminomas espermatocíticos carecen de linfocitos, granulomas, sincitiotrofoblasto, lugares de origen extratesticular, mezcla con otros tumores de células germinales y asociación con NITCG.
Anatomía Patológica

Macroscópicamente, el seminoma espermatocítico tiende a tener una superficie de corte blanda y gris clara, que a veces contiene quistes mucoides. Los seminomas espermatocíticos contienen tres poblaciones celulares, entremezcladas: 1) células de mediano tamaño, las más numerosas, con núcleos redondos y citoplasma eosinófilo; 2) otras cñelulas más pequeñas con un ribete estrecho de citoplasma eosinófilo que se parecen a los espermatocitos secundarios, y 3) otras células gigantes dispersas, que pueden ser uni o multinucleadas. La cromatina de algunas células de tamaño intermedio es similar a la que se ve en la fase meiótica de los espermatocitos no neoplásicos (cromatina espirema).

Carcinoma embrionario

Es un tumor mas agresivo que el seminoma que aparece entre la segunda y la tercera década.

Los carcinomas embrionarios se presentan principalmente en el grupo de 20-30 años de edad. Son más agresivos que los seminomas.
Anatomía Patológica

Macroscópicamente, el tumor es menor que el seminoma y normalmente reemplaza a todo el testículo. La superficie de corte de la masa tiene un aspecto variado, mal delimitado en sus bordes y punteado por los focos de hemorragia o necrosis. Es frecuente la extensión a través de la túnica albugínea hacia el epidídimo o el cordón.

Histológicamente, las células crecen adoptando patrones alveolares o tubulares, a veces con circunvoluciones papilares. Los carcinomas embrionarios no forman las glándulas diferenciadas con núcleos situados en la porción basal y citoplasma apical, que se ven en los teratomas. Las lesiones más indiferenciadas pueden mostrar sábanas de células. Las células neoplásicas tienen aspecto epitelial, son grandes y anaplásicas y presentan núcleos hipercromáticos y nucleólos prominentes. Al contrario que el seminoma, los márgenes celulares son normalmente indiferenciados y existe una variación considerable en el tamaño y la forma de las células. Es frecuente ver figuras mitóticas y células gigantes tumorales. Los carcinomas embrionarios comparten algunos marcadores con seminomas como OCT3/4 y PLAP, pero difieren por ser positivos para citoqueratina y CD30 y negativos para c-KIT.

Es más pequeño, mal delimitado y con focos de hemorragia o necrosis. Además es frecuente la extensión al epidídimo o al cordón a través de la túnica albugínea. Microscópicamente se observan figuras mitóticas y células gigantes tumorales.

Tumor del saco vitelino

También llamado carcinoma embrionario infantil o tumor del seno endodérmico. Es mas frecuente en lactantes y en los niños de hasta 3 años de edad en donde tiene un buen pronóstico.
Anatomía Patológica

Macroscópicamente, el tumor no está encapsulado y en el corte se presenta con un aspecto mucinoso homogéneo, amarillo o blanco. En el estudio microscópico es característica una red a modo de encaje (reticular) de células cúbicas y aplanadas de mediano tamaño. Además se pueden encontrar estructuras papilares, cordones sólidos de células y muchos otros patrones menos frecuentes. Aproximadamente en el 50% de los tumores pueden verse estructuras que parecen senos endodérmicos (cuerpos de Schiller-Duval), que consisten en un núcleo mesodérmico con un capilar central y una capa visceral y parietal de células que se parecen a los glomérulos primitivos. Dentro y fuera del citoplasma se ven glóbulos eosinófilos parecidos a hialina, en los cuales se puede demostrar la presencia de α- fetoproteína (AFP) y α1–antitripsina mediante tinciones inmunocitoquímicas. La presencia de AFP ebn las células tumorales es muy característica y confirma la diferenciación en células del saco vitelino.

Al microscopio podemos observar en la mitad de los casos unas estructuras semejantes a los senos endodérmicos llamados cuerpos de Schiller-Duval. También conocido como “tumor del seno endodérmico”, el tumor del saco vitelino es interesante porque es el tumor testicular más frecuente en lactantes y niños de hasta 3 años de edad. En este grupo de edad tiene un pronóstico muy bueno. En los adultos, la forma pura de este tumor es rara. Por el contrario, los elementos del saco vitelino aparecen con frecuencia combinados con el carcinoma embrionario.

Coriocarcinoma testicular

Se trata de una forma muy maligna de tumor testicular compuesto de células citotrofoblásticas y sincitiotrofoblasticas. Rara vez lo vemos en su forma pura. Sin embargo suelen aparecer focos de coriocarcinoma en los tumores mixtos.

No causan aumento del tamaño testicular, sino que son detectados como un nodulo pequeño y palpable.


El coriocarcinoma es una forma muy maligna de tumor testicular. En su forma “pura”, los coriocarcinomas son raros y suponen menos del 1% de todos los tumores de células germinales.
Anatomía Patológica

A menudo no provocan un aumento del tamaño testicular y se detectan sólo como un pequeño nódulo palpable. Típicamente, esos tumores son pequeños y raramente superan los 5 cm de diámetro. Las hemorragias y la necrosis son muy frecuentes. Histológicamente, los tumores contienen dos tipos de células. Las células sincitiotrofoblásticas son grandes y tienen muchos núcleos hipercromáticos irregulares o lobulados y un abundante citoplasma eosinófilo vacuolado. Es fácil demostrar la presencia de HCG en el citoplasma. Las células citotrofoblásticas son más regulares y tienden a ser poligonales, con bordes diferenciados y citoplasma transparente. Crecen formando cordones o masas y contienen un solo núcleo, bastante uniforme.

Teratoma

Teratoma hace referencia a un grupo de tumores complejos con diversos componentes que recuerdan a los derivados normales de las capas germinales. Se producen a cualquier edad, desde la infancia a la vida adulta. Siendo mas comunes en lactantes en forma pura y en adultos en forma mixta.

Suelen tener gran tamaño y tienen un aspecto heterogéneo por sus diversos componentes: tejido neural, fascículos musculares, islas de cartílago, acumulos de epitelio escamoso, epitelio bronquial, fragmentos de pared intestinal o de sustancia cerebral.


La denominación teratoma se refiere aun grupo de tumores testiculares complejos que tienen varios componentes celulares u organoides, que recuerdan a los derivados normales procedentes de más de una capa germinal. Se presentan a cualquier edad, desde la lactancia hasta la edad adulta. Las formas puras de teratoma son frecuentes en lactantes y niños, sólo superados en frecuencia por los tumores del saco vitelino. En los adultos, los teratomas puros son raros y suponen el 2-3% de los tumores de células germinales. No obstante, la frecuencia de los teratomas mixtos con otros tumores de células germinales se acerca al 45%.
Anatomía Patológica

Macroscópicamente, los teratomas son normalmente grandes, con un tamaño que varía entre 5 y 10 cm de diámetro. Como están formados por varios tejidos, el aspecto macroscópico es heterogéneo con zonas sólidas y a veces cartilaginosas y quísticas. La hemorragia y la necrosis indican normalmente una mezcla con carcinoma embrionario, coriocarcinoma o ambos. Los teratomas están formados por una colección heterogénea desordenada de células diferenciadas o estructuras organoides, como tejido neural, haces musculares, islotes de cartílago, grupos de epitelio escamoso, estructuras similares a la glándula tiroides, epitelio bronquial o bronquiolar y fragmentos de pared intestinal o sustancia cerebral, todo ello inmerso en un estroma fibroso o mixoide. Los elementos pueden ser maduros (parecidos a varios tejidos del adulto) o inmaduros (compartiendo características histológicas con el tejido fetal o embrionario). Los quistes dermoides y los quistes epidermoides son una forma de teratoma frecuente en el ovario. Pero raros en los testículos. A diferencia de los teratomas testiculares, tienen un comportamiento uniformemente benigno.

Raramente, los tumores malignos de células no germinales pueden surgir dentro de un teratoma. Este fenómeno se conoce como “teratoma con transformación maligna”, en el que se produce la malignización de los derivados de una o más capas de células germinales. Por tanto, puede haber un foco de un carcinoma epidermoide, un adenocarcinoma secretor de mucina o un sarcoma. La importancia de reconocer un proceso maligno de células no germinales que surge en un teratoma es que el componente de células no germinales no responde a la quimioterapia cuando se disemina fuera de los testículos. En este caso, la única esperanza de curación es la resecabilidad del tumor. Esos procesos malignos de células no germinales tienen un isocromosoma 12p, similar al de los tumores de células germinales a partir de las cuales surgen.

En el niño, los teratomas maduros diferenciados siguen una evolución benigna. En el varón pospuberal, todos los teratomas se consideran malignos, capaces de seguir un comportamiento metastásico tanto si sus elementos son maduros como inmaduros. En consecuencia, no es esencial detectar la inmadurez en un teratoma testicular en un varón pospuberal.

Tumores mixtos

En torno a un 60% de los tumores testiculares están compuestos por mas de uno de los patrones anteriores. Las mezclas mas comunes son:

§ Teratoma, carcinoma embrionario y tumor del saco vitelino

§ Seminoma con carcinoma embrionario

§ Teratoma con carcinoma embrionario

El 60% de los tumores testiculares está compuesto por más de uno de los patrones “puros”. Las mezclas más habituales son teratoma, carcinoma embrionario y tumor del saco vitelino, seminoma con carcinoma embrionario y carcinoma embrionario con teratoma (teratocarcinoma). En la mayoría de los casos, el pronóstico empeora con la aparición de un elemento más agresivo.
Características clínicas de los tumores de células germinales testiculares

Aunque el aumento de tamaño indoloro de los testículos es una característica de las neoplasias de células germinales, cualquier masa testicular sólida debe considerarse una neoplasia a menos que se demuestre lo contrario. La biopsia de una neoplasia testicular se asocia al riesgo de diseminación del tumor, que obligaría a la extirpación de la piel del escroto además de la orquiectomía. En consecuencia, el tratamiento estándar de una masa testicular sólida es la orquiectomía radical basada en la presunción de malignidad. Los tumores testiculares tienen un modo característico de diseminación. La diseminación linfática es común a todas las formas de tumores testiculares. En general, los ganglios paraaórticos retroperitonelas son los primeros en afectarse. La diseminación posterior puede dirigirse hacia los ganglios mediastínicos y supraclaviculares.

La diseminación hematógena se dirige principalmente hacia los pulmones, pero pueden afectarse el hígado, el cerebro y los huesos. La histología de las metástasis es a veces diferente de la encontrada en la lesión testicular. Por ejemplo, el carcinoma embrionario puede presentar un cuadro de teratoma en los depósitos secundarios. Como ya se ha comentado, todos estos tumores derivan de las células germinales pluripotenciales, por lo que la diferenciación aparente “hacia delante” y “hacia atrás” que se ve en distintas localizaciones no resulta totalmente sorprendente. Otra explicación de los diferentes patrones morfológicos en la localización primaria y metastásica es que los componentes menores del tumor primario que no respondieron a la quimioterapia sobreviven, dando lugar a un patrón metastático dominante.

Desde el punto de vista clínico, los tumores de los testículos se dividen en dos amplias categorías: tumores de células germinales seminomatosos y no seminomatosos (TNSCG). Los seminomas tienden a mantenerse localizados en los testículos durante mucho tiempo y, por tanto, el 70% se presenta en la consulta en un estadio I. Por el contrario, el 60% de los varones con TNSCG acuden con enfermedad clínica avanzada (en estadios II y III). Las metástasis de los seminomas afectan normalmente a los ganglios linfáticos. La diseminación hematógena se produce en etapas más avanzadas de la evolución. Los TNSCG no sólo metastatizan antes, sino que también emplean la ruta hematógena con mayor frecuencia. El coriocarcinoma puro, una rara entidad, es el TNSCG más agresivo. Es posible que no cause un aumento de tamaño del testículo pero, por el contrario, se disemina de forma principal y rápida por vía hematógena. Por tanto, los pulmones y el hígado se afectan de forma precoz en casi todos los casos. Desde el punto de vista terapéutico, los seminomas son muy radiosensibles, mientras que los TNSCG son relativamente radiorresistentes. En resumen, comparado con los seminomas, los TNSCG son biológicamente más agresivos y, en general, tienen un peor pronóstico.

En EE.UU. se definen tres estadios clínicos en los tumores testiculares:

Estadio I: tumor limitado a los testículos, epidídimo o cordón espermático.

Estadio II: diseminación a distancia limitada a los ganglios retroperitoneales por debajo del diafragma.

Estadio III: metástasis fuera de los ganglios retroperitoneales o por encima del diafragma.

Tumores de los cordones sexuales y del estroma

Los dos tumores más importantes de este grupo son: los tumores de las células de Leydig y los tumores de las células de Sertoli.

Tumores de las células de Leydig

Los tumores de las células de Leydig son particularmente interesantes porque pueden elaborar andrógenos y, en algunos casos, tanto andrógenos como estrógenos e incluso corticoesteroides. Pueden aparecer a cualquier edad, si bien los casos más frecuentes se presentan entre los 20 y los 60 años. Al igual que sucede con otros tumores testiculares, la característica de presentación más frecuente es la tumefacción testicular, aunque en algunos casos la ginecomastia es el primer síntoma. En niños, los efectos hormonales, manifestados principalmente como precocidad sexual, son las características dominantes.

Estos tumores pueden elaborar andrógenos, estrógenos o corticoesteroides. Se originan a cualquier edad aunque la mayoría de los casos se dan entre los 20 y los 60 años. La presentación clínica más común es aumento testicular y ginecomastia.

Tienen un diámetro inferior a 5cm y son de un color pardo dorado característico. En algunos de ellos se observan cristaloides de Reinke en forma de bastón.

Anatomía Patológica

Estas neoplasias forman nódulos circunscritos, normalmente menores de 5 cm de diámetro. Tienen una superficie de corte homogénea y de color marrón dorado, claramente diferenciada. Histológicamente, las células de Leydig neoplásicas son notablemente similares a sus homólogas normlaes, porque son grandes y redondas o poligonales y presentan un abundante citoplasma eosinófilo granular con núcleos centrales redondos. El citoplasma contiene gránulos lipídicos, vacuolas o pigmento lipofuscina, y en el 25% de los tumores se aprecian cristaloides de Reinke alargados, que son más característicos. El 10% de los tumores de los adultos son invasivos y producen metástasis; la mayoría son benignos.

Tumores de las células de Sertoli

La mayoría de los tumores de las células de Sertoli son hormonalmente silentes y se presentan como una masa testicular.

La mayoría de ellos son benignos y aunque pueden elaborar estrógenos y andrógenos en pocas ocasiones causan feminización o masculinización.

Anatomía Patológica

Estas neoplasias aparecen como pequeños nódulos firmes con una superficie de corte homogénea, blanco grisácea o amarilla. Histológicamente, las células tumorales se organizan en trabéculas definidas que tienden a formar estructuras a modo de cordones y túbulos. La mayoría de los tumores de las células de Sertoli son benignos, pero algunos (aproximadamente el 10%) siguen una evolución maligna.

Gonadoblastoma

Los gonadoblastomas son neoplasias raras que contienen una mezcla de células germinales y elementos del estroma gonadal y que, prácticamente siempre, aparecen en gónadas que presentan alguna forma de disgenesia testicular. En ocasiones, el componente de células germinales se maligniza y da lugar a un seminoma.

Linfoma testicular

Aunque se trata de un tumor infrecuente en los testículos, la forma de presentación del linfoma testicular suele ser similar a la de otros tumores testiculares más frecuentes, es decir, como una masa testicular. Los linfomas no hodgkinianos agresivos suponen el 5% de las neoplasias testiculares y son la forma más frecuente de neoplasias testiculares en los varones mayores de 60 años. En la mayoría de los casos, la enfermedad ya está diseminada en el momento de su detección. Los linfomas testiculares más frecuentes, en orden decreciente son, el linfoma difuso de linfocitos B grandes, el linfoma de Burkitt y el linfoma de linfocitos NK/T extraganglionar con VEB positivo. Los pacientes con linfomas testiculares muestran una incidencia mayor de afectación del sistema nervioso central que los pacientes con tumores similares localizados en otros territorios.

Patologia de la prostata

Prostatitis

La prostatitis es el proceso inflamatorio de la próstata, suele ocurrir principalmente en adultos jóvenes u hombres de edad media.

Las prostatitis se clasifican en

Prostatitis bacteriana aguda
Este tipo de inflamación de la próstata se produce como resultado de bacterias que causan infecciones en el tracto urinario. Entre las bacterias que producen esta infección destacan laE. coli, otros bacilos gramnegativos, enterococos y estafilococos. Estos microorganismos llegan a la próstata normalmente por el reflujo intraprostático de la orina a partir de la uretra posterior o de la vejiga urinaria, pero también pueden implantarse en la glándula prostática por vías linfohemáticas a partir de focos de infección en otra parte del cuerpo.

La prostatitis resulta, en alguna ocasiones, de la manipulación quirúrjica en la uretra o en la propia glándula, como puede ser la cateterización, cistoscopia, dilatación uretral o precedimientos resectivos en la próstata.

En cuanto a las manifestaciones clínica la prostatitis bacteriana aguda produce fiebre, escalofríos y disuria. En la exploración rectal la próstata es estremadamente sensible y blancuzca.

Se puede establecer el diagnóstico por un cultivo de orina y por las manifestaciones clínicas.

La prostatitis aguda puede aparecer como abscesos diminutos diseminados, como áreas necróticas focales grandes y confluentes, o como edema difuso, congestión y supuración espesa de la totalidad de la glándula. Cuando estas reacciones son bastante difusas causan un agrandamiento global blando y esponjoso de la glándula.


Prostatitis bacteriana crónica

Este tipo de inflamación es mas difícil de diagnosticar y de tratar.

Se puede manifestar con dolor lumbar, disuria y molestias perineales y suprapúbicas. Aunque otra posibilidad es que sea virtualmente asintomática. Un cuadro clínico común son las infecciones urinarias recurrente (cistitis, uretritis) causadas por el mismo organismo.

Además como la mayoría de los antibióticos penetran mal en la próstata, las bacterias se refugian en el parénquima y colonizan de modo constante al tracto urinario.

El diagnóstico consiste en la demostración en las secreciones prostáticas obtenidas por expresión de leucocitosis y de cultivos bacterianos positivos. En la mayoria de los casos no existe un antecedente de un ataque agudo, y la enfermedad se manifiesta de modo insidioso y sin una clara provocación. Los microorganismos implicados son los mismos que los de la prostatitis bacteriana aguda.

Protatitis abacteriana crónica

Es el tipo de inflamación de la glándula prostática mas común observada actualmente. Clínicamente es indistinguible de la prostatitis bacteriana crónica, pero no hay historia de infección recurrente del tracto urinario.

Las secreciones prostáticas obtenidas por expresión contienen más de diez leucocitos por campo de gran aumento, pero los cultivos bacterianos son negativos.
Prostatitis granulomatosa

Esta prostatitis puede ser específica cuando puede indentificarse un agente infeccioso causal. En Estados Unidos la causa más común se relaciona con la instilación en la vejiga del bacilo de Calmette-Guérin (BCG) para el tratamiento del cáncer vesical superficial. El BCG es una cepa atenuada de Mycobacterium tuberculosis que provoca en la próstata un cuadro histológico indistinguible del que se observa en la tuberculosis sistémica. Sin embargo, en este contexto, el hallazgo de granulomas en la glándula prostática no tiene significado clínico, por lo que no requiere tratamiento.

La prostatitis granulomatosa fúngica se observa típicamente sólo en pacientes inmunocomprometidos.

La prostatitis granulomatosa inespecífica es relativamente común y representa una reacción a secreciones procedentes de conductos y ácinos prostáticos rotos. Aunque algunos de estos hombres tienen una historia reciente de infección del tracto urinario, no se obsevan bacterias en el tejido en estos casos.

Hiperplasia prostática fibroadenomatosa

La hiperplasia prostática benigna (HPB), fibroadenomatosa o nodular, es un trastorno muy frecuente en los varones mayores de 50 años. Se caracteriza por la hiperplasia del estroma prostático y de las células epiteliales, con lo que se forman nódulos grandes, bastante bien delimitados en la región periuretral de la próstata. Cuando son suficientemente grandes, los nódulos comprimen y estenosan el canal uretral para causar la obstrucción de la uretra, parcial o, a veces, virtualmente completa.
Incidencia


Etiología y patogenia

Aunque se produce un aumento del número de células epiteliales y componentes del estroma en el área periuretral de la próstata, no hay indicios claros de una mayor proliferación celular epitelial en la HPB en el hombre. Parece que, por el contrario, el principal componente del proceso hiperplásico es la alteración de la muerte celular. Así, se propone que la causa es una reducción global de la tasa de muerte celular, con la acumulación consecuente de células senescentes en la próstata. Según esto, los andrógenos, que son necesarios para el desarrollo de la HPB, no sólo aumentan la proliferación celular, sino también inhiben la muerte celular.

El principal andrógeno de la próstata, que supone el 90% de los andrógenos prostáticos totales, es la dihidrotestosterona (DHT). Se forma en la próstata a partir de la conversión de testosterona por la enzima 5 alfa-reductasa tipo 2. Esta enzima se localiza casi en su totalidad en las células del estroma, pero las células epiteliales de la próstasta no contienen esta enzima con la excepción de algunas células basales. Por lo tanto, las células del estroma son responsables del crecimiento prostático dependiente de andrógenos. La 5 alfa-reductasa de tipo 1 no se detecta en la próstata, o existe en cantidades muy bajas. Sin embargo, esta enzima produce DHT a partir de testosterona en el hígado y la piel y la DHT circulante puede actuar en la próstata mediante un mecanismo endocrino.

La DHT se une al receptor de andrógenos nucleares (RA) presente en las células tanto estromales como epiteliales de la próstata. La DHT es más potente que la testosterona porque presenta una mayor afinidad por los RA y forma un complejo más estable con el receptor. La unión de la DH con el RA activa la transcripción de genes dependientes de andrógenos, si bien la DHT no es un mitógeno directo para las células de la próstata, pero la transcripcíón génica que media aumenta la producción de varios factores de crecimiento y de sus receptores. Entre ellos, los más importantes son los miembros de la familia del factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF) y, en particular, el FGF-7 (factor de crecimiento de queratinocitos). El FGF-7, producido por las células del estroma, es probablemente el factor más importante implicado en la regulación paracrina del crecimiento prostático estimulado por andrógenos. Otros factores de crecimiento producidos en la HPB son los FGF-1 y 2 y el TGF-beta, que favorecen la proliferación de los fibroblastos. Aunque la causa última de la HPB es desconocida, se cree que los factores de crecimiento inducidos por la DHT actúan aumentando la proliferación de las células del estroma y disminuyendo la muerte de las células epiteliales.

Anatomía Patológica

En el caso habitual de aumento de tamaño de la próstata, la próstata pesa entre 60 y 100gramos. La hiperplasia nodular de la próstata se origina casi exclusivamente en la cara interna de la próstata (zona de transición). Los nódulos tempranos están formados casi en su totalidad por células estromales y más tarde surgen los nódulos predominantemente epiteliales. Por su origen en esta localización estratégica, los nódulos aumentandos de tamaño pueden englobar las paredes laterales de la uretra, comprimiéndolas hasta formar un orificio a modo de hendidura. En algunos casos, el aumento de tamaño nodular puede hacer protusión en el suelo de la uretra a modo de una masa hemisférica directamente por debajo de la mucosa de la uretra, lo que se denomina hipertrofia del lóbulo mediano.


Microscópicamente, la característica de la HPB es la nodularidad. La composción de los nódulos varía de nódulos fibromusculares puramente con estroma a nódulos fibroepiteliales con predominio glandular. La proliferación glandular adopta la forma de agregados de glándulas pequeñas o grandes o con dilataciones quísticas, recubiertas por dos capas, una capa cilíndrica interna y un epitelio cúbico o aplanado exterior. El diagnóstico de HPB no puede establecerse con la biopsia con aguja, ya que la histología de los nódulos glandulares o mixtos glandulares-estromales de la HPB no se puede apreciar cuando las muestras son escasas. Además, las biopsias con aguja no obtienen normalmente muestras en la zona de transición, donde se produce la HPB. En ocasiones, adyacentes a los infartos prostáticos pueden verse focos de metaplasia escamosa reactiva que simulan histológicamente el carcinoma urotelial en próstatas con una HPB prominente.
Clínica

La fisiopatología de la HPB es compleja, ya que influyen varios factores. El aumento de tamaño de la glándula y la contracción mediada por el músculo liso de la próstata causan la obstrucción uretral. El aumento de la resistencia del flujo urinario provoca la hipertrofia y distensión de la vejiga, acompañadas por retención de orina. La incapacidad de vaciar la vejiga por completo crea un reservorio de orina residual que es una fuente frecuente de infección. Los pacientes refieren un aumento de la polaquiuria, nicturia, dificultad para iniciar y detener el chorro de la orina, goteo por rebosamiento y disuria (dolor durante la micción) y tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones bacterianas de la vejiga y el riñón. En muchos casos se produce una retención urinaria aguda por razones desconocidas y requiere un sondaje de urgencia.
Tratamiento

Adenocarcinoma de próstata

El adenocarcinoma de próstata es uno de los tumores más notables y muestra una amplia variedad de comportamientos clínicos, desde las formas muy agresivas letales a otras que se descubren accidentalmente y son clínicamente significativas.
Incidencia

El cáncer de próstata es una enfermedad típica de varones mayores de 50 años de edad. No obstante, en los varones que tienen un aumento del riesgo, se recomienda que la detección selectiva del cáncer de próstata comience a los 40 años. También debe plantearse la detección selectiva del cáncer de próstata en todos los varones a los 40 años y luego a los 45 años para detectar los casos infrecuentes de cáncer de próstata en varones jóvenes, antes de que la enfermedad sea incurable. La incidencia del cáncer de próstata en autopsias es bastante alta, aumentando desde el 20% en los 50 años al 70% entre los varones de 70 a 80 años de edad. Existen algunas diferencias notables y extrañas entre países y razas en la incidencia de esta enfermedad. Así,el cáncer de próstata es infrecuente entre los asiáticos y más frecuente en pacientes de raza negra. Además de los factores hereditarios, los factores ambientales son importantes como se demuestra por el aumento de la incidencia de la enfermedad en inmigrantes japoneses hacia Estados Unidos, si bien sin llegar hasta el nivel apreciado en los americanos nacidos en ese país. Además, la incidencia del cáncer de próstata clínicamente significativo en la región asiática parece estar aumentando a medida que la dieta en Asia se occidentaliza. No se sabe bien, si este efecto se debe a factores alimentarios o a los cambios en el estilo de vida.

Etiología y patogenia

Se sospecha de la particípación de varios factores, como la edad, la raza, los antecedentes familiares, las concentraciones hormonales y las influencias ambientales, como causas del cáncer de próstata. Además, el aumento de la incidencia de esta enfermedad durante las migraciones desde una región de baja incidencia a otra de elevada incidencia es compatible con la participación de las influencias ambientales. Existen muchos factores ambientales posibles, pero no se ha demostrado que ninguno sea el causante. Así, se sospecha que el aumento del consumo de grasas puede intervenir en el desarrollo de este tipo de cáncer. También se cree que existen productos de la dieta que previenen o retrasan el desarrollo de cáncer de próstata, como los licopenos (que están en el tomate), el selenio, los derivados de la soja y la vitamina D.

Los andrógenos desempeñan un papel importante en el desarrollo del cáncer de próstata. El crecimiento y supervivencia de las células cancerosas prostáticas, al igual que en sus homólogas normales, depende de los andrógenos, que se unen a los receptores androgénicos (RA) e inducen la expresión de los genes inductores del crecimiento y la supervivencia.

Anatomía Patológica

Los términos cáncer de próstata o adenocarcinoma de próstata se refieren a la variante común o acinar del cáncer de próstata. En el 70% de los casos el carcinoma de próstata surge en la zona periférica de la glándula, generalmente en una localización posterior, donde se puede palpar en el tacto rectal. Al corte macroscópico de la próstata el tejido neoplásico es arenoso y firme, pero puede ser difícil de ver cuando está inmerso dentro de la sustancia prostática, y es más evidente a la palpación. La extensión local afecta prinicipalmente al tejido periprostático, a las vesículas seminales y a la base de la vejiga, provocando obstrucción ureteral en la enfermedad avanzada. Las metástasis se diseminan primero por vía linfática hacia los gánglios obturadores y finalmente, hacia los gánglios paraaórticos. La disminación hematógena tiene lugar principalmente hacia los huesos, en particular en el esqueleto axial, pero algunas lesiones se diseminan extensamente hacia las vísceras. La diseminación visceral masiva es la excepción a la regla. Las metástasis óseas son típicamente osteoblásticas y en los varones son muy sospechosas de cáncer de próstata. Los huesos más afectados, en orden descendente de frecuencia, son la columna lumbar, el fémur proximal, la pelvis, la columna torácica y las costillas.

Histológicamente, la mayoría de las lesiones son adenocarcinomas que producen patrones glandulares bien definidos y fácilmente demostrables. Las glándulas son normalmente más pequeñas que las glándulas benignas y están revestidas por una sola capa uniforme de epitelio cúbico o cilíndrico bajo. Al contrario de lo que sucede en las glándulas benignas, las glándulas del cáncer de próstata están más ampliadas y carecen de las ramificaciones y los repliegues papilares interiores. La capa externa de células basales, típica de las glándulas benignas, está ausente. El citoplasma de las células tumorales varía, de un color pálido claro que se ve en las glándulas benignas, a otro aspecto anfófilo característico. Los núcleos son grandes y a menudo contienen unó o más nucleolos prominentes. Existen algunas variaciones en el tamaño y la forma del núcleo pero, en general, el pleomorfismo no es importante. Las figuras mitóticas son infrecuentes.

Clasificación y estadificación

Para la clasificación del cáncer de próstata se usa el sistema de Gleason, según el cual los cánceres de próstata se clasifican en cinco grados según los patrones de diferenciación glandular. Así, el grado 1 representa los tumores mejor diferenciados, en los que las glándulas neoplásicas son uniformes yde aspecto redondeado, y se organizan en nódulos bien delimitados. Por contra, los tumores de grado 5 no muestran diferenciación glandular y las células tumorales infiltran el estroma en forma de cordones, sábanas y nidos. Los demás grados se encuentran entre estos dos. La mayoría de los tumores contienen más de un patrón, en cuyo caso se asigna un grado principal al patrón dominante y un grado secundario al segundo patrón más frecuente. Los dos grados numéricos se suman entonces y se obtienen un grado o puntuación de Gleason combinado. Así, por ejemplo, un tumor con un grado 3 dominante y un grado 4 secundario representaría una puntuación de Gleason de 7. Los tumores que sólo muestran un patrón se tratan como si los grados primario y secundario fueran el mismo y, por tanto, se multiplica el valor por dos. La excepción a esta regla sería el hallazgo de tres patrones en la biopsia, sumándose en ese caso el grado más frecuente y el más alto para obtener la puntuación de Gleason. En consecuencia, según este esquema los tumores mejor diferenciados tienen una puntuación de Gleason 2 (1+1) y los peor diferenciados tienen una puntuación de 10 (5+5). Las puntuaciones de Gleason de 2-4 se encuentran en tumores pequeños en la zona de transición. En las muestras quirúrgicas, este cáncer de bajo grado es un hallazgo accidental al realizar una RTUP por una HPB sintomática. La mayoría de los cánceres potencialmente tratables detectados en la biopsia con aguja cojmo consecuencia de una detección selectiva tienen unas puntuaciones de Gleason de 5-7. Los tumores con puntuaciones de 8-10 tienden a tener cánceres avanzados, que es improbable que curen. Aunque hay indicios que dicen que el cáncer de próstata puede ser más agresivo con el tiempo, lo más frecuente es que la puntuación de Gleason se mantenga estable en un período de varios años. La gradación es particularmente importante en el cáncer de próstata, ya que el grado y el estadio son los mejores factores predictivos del pronóstico.

Cualquier diseminación del tumor hacia los gánglios linfáticos, con independencia de la extensión, se asocia finalmente a un desenlace mortal, de manera que el sistema de estadificación apenas tiene en consideración la presencia o ausencia de metástasis a este nivel.

Clínica

El cáncer de próstata localizado es asintomático y normalmente se descubre mediante la detección de un nódulo sospechoso en el tacto rectal o por la elevación del PSA sérico. La mayoría de los cánceres de próstata surgen en la periferia, lejos de la uretra, y portanto los síntomas urinariso son tardíos. Los pacientes con cáncer de próstata clínicamente avanzado se presentan con síntomas urinarios, como dificultad para comenzar o detener el chorro, disuria, polaquiuria o hematuria. En la actualidad es infrecuente que los pacientes acudan por lumblagia causada por las metástasis vertebrales. El hallazgo de metástasis osteoblásticas en las radiologías o en la gammagrafía ósea con radionúclidos, mucho más sensible, es prácticamente diagnóstico de este cáncer en los varones. Esos pacientes tienen una evolución uniformemente fatal.

El tacto rectal permite detectar algunos carcinomas prostáticos en fases iniciales por su localización posterior, si bien la prueba adolece de una sensibilidad y una especificidad bajas. Aunque existen algunos signos característico del cáncer de próstata en la ecografía transrectal y otras modalidades radiológicas, la escasa sensibilidad y especificidad de esas pruebas también limitan su utilidad diagnóstica. Normalmente, se necesita la biopsia transrectal con aguja para confirmar el diagnóstico.

El PSA es el análisis más importante para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata. El PSA es un producto del epitelio de la próstata y se segrega normalmente en el semen. Es una serina proteasa cuya función es escindir y licuar el coágulo de semen que se forma después de la eyaculación. En los varones normales, sólo circulan cantidades diminutas de PSA en suero y su elevación se asocia al cáncer tanto localizado como avanzado. En la mayoría de los laboratorios se usa una concentración sérica de 4 ng/ml como valor umbral de la normalidad. El PSA es específico del órgano, pero no tan específico del cáncer. Aunque las concentraciones séricas de PSA están elevadas en menor grado en la HPB, existe una superposición considerable y otros factores, como la prostatitis, un infarto, la manipulación de la próstata y la eyaculación, también aumentan las concentraciones de PSA sérico. Además, entre el 20 y el 40% de los pacientes con cáncer de próstata confinado al órgano tienen un valor de PSA de 4ng/ml o menor.