Miocarditis - Enfermedad de Chagas

La enfermedad de Chagas es causada por el parásito Tripanosoma Cruzi, común en Latinoamerica. Es diseminado por insectos hematófagos (que se alimentan de sangre) infectados, conocidos como vinchucas o chipos. cuando un insecto lo pica deja excrementos infectados. La infección se produce al frotarse los ojos o la nariz, en la herida de la picadura o cortadura. Además puede diseminarse a través de alimento contaminados, una transfusión sanguínea, o de madre a hijo durante el embarazo.

Sintomas:

• Fiebre
• Sintomas gripales
• Erupción cutánea
• Párpados inflamados

Estos síntomas tempranos suelen desaparecer espontáneamente. Pero si no se trata más adelante puede dar serios problemas intestinales (megacolon, megaesófago, debido a que afectan el plexo mientérico) y cardíacos (miocarditis).

En las etapas iniciales los medicamentos pueden matar el parásito.

Ciclo de vida del Tripanosoma cruzi.

Miocarditis

Grupo de desordenes que tienen como punto final la presencia de inflamación del miocardio (se da en sarampión, paperas, sarcoidosis, enf de Chagas). Por lo general es debido a una infección viral o bacteriana y se presenta como dolor de pecho, signos repentinos de insuficiencia cardíaca e incluso muerte súbita.

Preparado histológico de miocarditis viral, en un aciente con insuficiencia cardíaca congestiva, muestra de autopsia.

Cardiomiopatia inflamatoria: Miocarditis asociado a disfunción cardíaca (idiopatica, inmune y subtipos infecciosa)

El microorganismo infeccioso y/o el proceso inflamatorio causa una lesión en el miocardio (Se excluye aquí la inflamación debida a la cardiopatía isquémica).
Morfológicamente se ve un infiltrado leucocitario con degeneración y/o necrosis no isquémica de los miocitos

Diagnóstico

Presenta diversas categorías:

1. Síntomas
2. Evidencia de una alteración funcional o estructural del corazón.
3. Diagnóstico por imágenes
4. Biopsia miocárdica (Análisis molecular y patológico)

Si dos de estas categorías resultan positivas la sospecha de miocarditis se consolida. En el caso de la cuarta categoría confirmaria definitivamente, o no, la enfermedad.

La biopsia se hace mediante un cateter, utilizando un vaso sanguíneo del cuello como puerta de entrada, extrayéndose varias y muy pequeñas muestras a las que se les aplican diversas tinciones y a otras no se las manipula a fin de poder usarlas en el futuro si es necesario

Actualmente con las técnicas de inmunohistoquímica se ha establecido un punto de corte para el diagnóstico de esta afección, que es: Mas de 14 linfocitos/mm2 y hasta 4 macrófagos/mm2. 

Etiología y subtipos

Pueden observarse categorías de acuerdo al patrón de infección, al efecto sobre el miocardio, y ademas a cuando se detecto el agente etiológico.

Cabe destacar que pueden presentarse patrones histológicamente iguales pero no etiológicamente.

Se las puede dividir en: Aguda, fulminante, Células gigante y crónica; o tambien en: Infecciosas, inmunes, tóxicas y otras. Todo dependiendo del parámetro usado para agruparlas.

Dentro de las infecciosas se destacan las causas virales, siendo estas las más frecuentes; sus agentes causales más importantes son:  Coxsackies AyB, Adenovirus, Influenza, HIV, etc.

También existen de tipo bacteriana, pero generalmente ataca a las válvulas. De tipo fúngicas en inmunocomprometidos (aspergillus y cándida).

Patogenia

La miocarditis viral involucra citotoxicidad directa y también daños que se producen por la reacción inmune del huesped contra los miocitos infectados. 

Cabe destacar que se puede evolucionar hacia una MCD, Proceso que lleva tres etapas:

1. Infección directa causada por el virus. 
2. inflamación miocárdica aguda. 
3. Progresión a un MCD. 

Esto se correlaciona a 3 fases de la enf. aguda, subaguda y crónica. Cada una con su correspondiente respuesta inmune.

Síntomas

• Fatiga
• Disnea
• Dolor de pecho

En la mayoría de los casos se resuelve espontáneamente sin tratamiento mientras que en el otro extremo puede causar un shock cardiogénico e incluso la muerte.

Miocardiopatias

Se entienden como un grupo heterogéneo de enfermedades cardíacas que alteran a el miocardio (quedan excluidas aquí las patologías valvulares y las isquémicas).

Clasificación

• 1rias: Intrínsecas del miocardio, mutaciones de genes específicos.
• 2rias: Se ve un compromiso cardiaco en el transcurso de una enfermedad sistémica o multiorgánica.

Las 1rias a su vez se las puede dividir según su mofologá, función y clínica en:

1. Miocardiopatía Dilatada (90 % casos). Dentro de esta última : Miocardiopatía ventricular derecha arrimogénica
2. Miocardiopatía Hipertrófica
3. Miocardiopatía Restrictiva 

Miocardiopatia Dilatada (MCD)

Alteración biventricular, con alteración de la contractilidad cardiaca e insuf. cadiaca congestiva.

Se puede desarrollar por daño en los miocitos (MCD 2ria) o puede ser idiopatica ( MCD 1ria).

Entre el 20 y 50% de los casos se sabe que se encuentran mutados 40 genes distintos que afectan la codificación de proteínas fundamentales para el miocardiocito, como aquellas de citoesqueleto y las que unen el sarcómero.

Presenta un patrón de herencia autosómico dominante

La MCD 2ria se puede dar por:

• Miocarditis
• Abuso de alcohol y otros toxicos
• Miocardiopatia periparto
• Por sobrecarga de hierro
  

Miocardiopatia ventricular derecha arritmogénica

Enfermedad autosómica dominante de penetrancia variada. Presenta isuficiencia ventricular derecha y trastornos en le ritmo cardíaco.

Se evidencia una fibrosis y adelgazamiento de la pared del ventrículo derecho. Se da por una afección de genes que codifican para proteínas de unión desmosómica del disco intercalar.

Miocardiopatia Hipertrófica (MCH)

Enfermedad 100% hereditaria, dada por una mutación del gen que codifica la cadena pesada de miosina beta, fundamentalmente, y en menor medida por genes que codifican para troponina C y troponina T.

Se ve un llenado diastólico y una función contractil anormal.

Afecta el septum cardíaco. Histológicamente se ve una desorganización de las miofibrillas, incluso enfrentandose en angulo de 90º, con tejido fibroso y grandes núcleos hipercromáticos.

Miocardiopatia Restrictiva (MCR)

Anomalía en el endo y el miocardio que limita el llenado diastólico. La función contractil aqui es normal. Esta enf. es la menos común dentro de las miocardiopatias. De etiología idiopática o relacionada con enfermedades que afecten al miocardio, como por ejemplo:

• Fibrosis por radiación
• Amiloidosis
• Sarcoidosis
• depósitos de metabolitos

Biopsia del VD de una miocardiopatia restrictiva, intensa fibrosis con areas de colagenización, infiltado linfocitario leve y vasos neoformados (Tricrómico de Masson)

Enfermedad coronaria isquémica

Es un trastorno en que parte del miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre y oxígeno, se da cuando existe un desequilibrio entre el aporte y las necesidades de oxígeno.
La causa más frecuente de isquemia de miocardio es el ataque aterosclerótico de una arteria epicárdica coronaria, o arterias, ocasionando un estado de hipoperfusión en el área de la arteria coronaria afectada.
La existencia de esta cardiopatía isquémica puede ser muy variable en cuanto al conjunto de síntomas que puede dar, entre ellos:

• Angina de pecho
• Angina de pecho estable.
• Angina variable.
• Angina inestable.
• Isquemia silente.
• Infarto de miocardio: Área de necrosis por isquemia (es más frecuente por oclusión arterial). Pueden clasificarse según su color en Rojos, en los que la zona infartada es mas rojiza y se dan por oclusión de una vena, y Blancos, en los que la zona infartada es más blanca, se dan por oclusión arterial. También se los divide según la contaminación bacteriana en Sépticos (contaminados) y Blandos (sin contaminación). Morfología: Es de una cuña o triángulo con vértice apuntando hacia el vaso ocluido, hay necrosis coagulativa, salvo en el cerebral donde hay necrosis licuefactiva predominan neutrófilos en las 1ras 24hs y macrófagos en las 72hs. Es importante destacar aquí la Reperfusión (reestablecimiento del flujo sanguíneo en el tejido isquémico). Este da lugar a 3 hechos a tener en cuenta:

1. Evita la muerte de células que no hayan alcanzado en punto de no retorno.
2. No produce cambios en aquellas que si llegaron a esa punto.
3. Muerte por reperfusión: En aquellas células que estaban cerca del punto de no retorno debido a los radicales libres que liberan los leucocios que "rematan" a dichas células. Igualmente cabe destacar que si el inafarto persiste provocaria una mayor destrucción que la que origina la reperfusión. En el caso  de los miocitos presentan una sensibilidad a la isquemia de 30 minutos.
   

Epidemiología

En occidente constituye la principal causa de muerte, se calcula que más de 5 millones de norteamericanos son diagnosticados de ECI y el 10% presenta un evento agudo atribuible a ella. Es la primer causa de muerte en hombres mayores de 35 años y en la población general en los mayores de 45 años en USA.

Factores de riesgo

• Dislipidemia: En hombres con niveles mayores a 264mg/dl hay una incidencia 4 veces mayor de ECI que en aquellos que presentan niveles inferiores a 167mg/dl.
• HTA: Se incrementa en riesgo en aquellos pacientes con valores superiores a 140/90 mmHg.
• Tabaquismo: Cabe destacar que la protección que ofrecen los beta-bloqueantes no se consigue plenamente en los fumadore de ambos sexos. En mujeres jóvenes que usan anticonceptivos el riesgo puede aumentar hasta 10 veces.
• Bajo nivel de HDL: 
• Diabetes mellitus y resistencia a la insulina
• Sedentarismo
• Obesidad
• Estrés emocional e hiperestrogenismo en  mujeres: En cuanto al estrogenismo, se evidencia un efecto protector del mismo en mujeres premenopausicas, mientras que en la menopausia la incidencia de esta enf. se incrementa considerablemente.
  
  
  
  
  

  

  Evolución de la enf. coronaria isquemica: Se ven representadas las distinta etapas de la misma hasta que llega al punto en el que el riego sanguíneo no se puede llevar a cabo, provocando la isquemia del tejido que esta arteria irriga.

  
  

Vasculitis

Se definen como procesos inflamatorios que afectan a los vasos, siendo las arterias las más afectadas, lo que conlleva a la arteritis.
Estas últimas se dividen en:

• Específicas o secundarias ( Se conoce su etiología )
• Inespecíficas o primarias ( No se conoce su etiología)

Teniendo en cuenta su morfología pueden ser:

• Necrotizantes

1. Poliarteritis nodosa (PAN): Respeta la circulación pulmonar y no produce glomérulonefritis. Los vasos afectados presentan nódulos grises o rojos. Presenta 3 fases: 1) Necrosis fifrinoide en la íntima. 2) Proliferación de fibroblastos. 3) Nodularidad e isquemia.
   
2. Poliarteritis microscópica: Similar a la anterior salvo que afecta al pulmón, produce glomerulonefritis, es microscópica y todas las lesiones estan en la misma etapa.
   
3. Enfermedad de Kawasaki: Se presenta en niños por una infección viral, en pacientes suceptibles evoluciona produciendo aneurismas coronarios y obstruccion por necrosis fibrinoide.
   

• Trombosantes

1. Enf. de Buerguer: Aparece más en el hombre, alta relación con el tabaco en la incidencia en mujeres. Comienza con dolor en el empeine y luego uno más agudo en las extremidades que puede llegar a la amputación de los mismos.
   
   

• Granulomatosas

1. de Wegener: Presenta vasculitis necrotizante en pequeños vasos de las vias respiratorias y glomerulonefritis.
   
2. de la temporal o de Horton: Afecta vasos craneales sobre todo la arteria temporal, también la oftálmica y vertebral. La autoinmunidad celular y la formacion de granulomas dirigido a la elastina de los vasos representan su patogenia.
   
3. de Takayasu: Más frecuente en mujeres menores de 40 años. Presenta una fibrosis del cayado aórtico que compromete la salida de los grandes vasos
4. Síndrome de Churg-Strauss: Simil a la PAM sumada la presencia de granulomas e infiltrado de eosinófilos.

   

   Síndrome de Churg.Strauss. Tinción con H-E.

Según el tamaño de los vasos:

1. Vasculitis de grandes vasos ( temporal y Takayasu)
2. Vasculitis de vasos de mediano tamaño ( PAN, Kawasaki, buerguer)
3. Vasculitis de pequeños vasos (Wegener, microscóica, Churg-Strauss)

Ateroesclerosis - Factores de riesgo y Patogenia

Esta enfermedad se caracteriza por la formación de placas de ateroma en las arterias de mediano y gran calibre. Representa un problema sumamente frecuente en la población moderna, siendo la causa de morbilidad y mortalidad mayor que cualquier otro trastorno de occidente, involucrada aproximadamente en la mitad de todas las muertes.

Factores de riesgo

Cabe destacar aquí que la existencia conjunta de 3 de estos factores puede aumentar hasta 7 veces la incidencia de un IAM. Ademas la ateroesclerosis puede aparecer sin que haya factor de riesgo tangible. 

Pueden ser:

No modificables:

• Edad: Las complicaciones comienzan a partir de los 40 años. Además a mayor edad mayor riesgo.
• Sexo: Mayor riesgo en el hombre, la mujer estaría protegida por los estrógenos que aumenta la concentración de los receptores de LDL en los hepatocitos.
• Hereditarios: Ej- Hipercolesterolemia familiar.

Modificables Primarios:

• Hipercolesterolemia: Cifras superiores a 200 mg/% son peligrosas, fundamentalmente el aumento de LDL. Se pude dar por dietas ricas en lípidos.
• Hipertensión: Superior a 140/90 mm Hg.
• Diabetes: Relacionado con los AGE y la alteración del metabolismo lipídico.
• Tabaquismo

Modificables Secundarios:

• Sedentariasmo: Aumenta el LDL.
• Obesidad
• Estres: Mayor descarga de adrenalina que puede incrementar la PA.
• Consumo excesivo de H de C y alcohol: Almacenándose en forma de grasa y ocasionando daño hepático
• Aumento de homocisteína y proteína c reactiva en plasma: La 1ra puede oxidar al LDL y alterar la función del óxido nítrico. La 2da esta incrementada en procesos inflamatorios crónicos y puede producir el mismo efecto que la primera.

Riesgo estimado a los 10 años de arteriopatia coronaria de acuerdo con varias combinaciones de niveles de factores de riesgo, expresado como la probabilidad de un evento en 10 años. HDL-C: colesterol en lipoproteínas de alta densidad.(De Kannel WB, et al: An update on coronary risk factors. Med Clin North Am 79:951, 1995.)

Patogenia

Desde el punto de vista histórico, ha habido dos hipótesis fundamentales: una destaca la proliferación celular de la intima y la otra se centra en la formación reitera de trombos y su organización. El punto de vista actual de la aterogenia combina ambas teorías junto con los factores de riesgo antes mencionados. La llamada hipótesis a la respuesta de lesión contempla la ateroesclerosis como una respuesta inflamatoria y cicatricial duradera de la pared arterial ante una lesión del endotelio. La progresión de la misma se debe a una interacción de las lipoproteinas modificadas, los macrófagos derivados de los monocitos y los linfocitos T.

Los puntos centrales de esta teoría son los siguientes:

La lesión endotelial crónica, habitualmente sutil, con disfunción endotelial subsiguiente, provoca aumento de la permeabilidad, adherencia de los leucocitos y tendencia a la trombosis.

Acumulación de lipoproteínas, en particular LDL, con elevado contenido de colesterol, en la pared vascular.

Modificación mediante oxidación de las lipoproteínas de lesión.

Adherencia de los monolitos sanguíneos (y otros leucitos) al endotelio, seguía por su migración hacia la intima y su transformación en macrófagos y células espumosas.

Adherencia de plaquetas.

Liberación de factores por las plaquetas activadas, los macrófagos o las células vasculares, lo que causa migración de las CML desde la media hacia la intima.

Proliferación de las células del músculo liso en la intima y elaboración de matriz extracelular, lo que conduce a la acumulación de colágeno y proteoglicanos.

Acumulación potenciada de lípidos, tanto dentro (macrófagos y CML) como fuera de las células.

Hipótesis de la evolución de los cambios de la pared arterial en respuesta a la lesión. 1, normal. 2, lesión endotelial con adherencia de monocitos y plaquetas (estas ultimas, al endotelio denudado). 3, migración de los monocitos (desde la luz) y las células de musculo liso (desde la media) hacia la intima. 4, proliferación de las células de musculo liso en la intima. 5, placa bien desarrollada

Hipótesis sobre la secuencia de interacciones celulares que tienen lugar en la ateroesclerosis. Se cree que la hiperlipidemia y otros factores de riesgo provocan una lesión endotelial, que lleva a la adhesión de las plaquetas y los monocitos y a la liberación de factores de crecimiento ( PDGF). Las células espumosas de las placas ateromatosas proceden de los macrófagos y las células musculares lisas. Los lípidos extracelulares proceden de la trasudación desde la luz vascular, sobre todo en la hipercolesterolemia, y también se liberan por células espumosas en degeneración. La acumulación de colesterol en las placas refleja un desequilibrio entre su entrada y su salida ( las HDL probablemente sirven para eliminar el colesterol de estos agregados). Las células musculares lisas emigran hacia la íntima, proliferan y producen MEC, especialmente colágeno y proteoglucanos, IL-1, MCP-1.

 Se muestra un esquema extraído del libro "Patología estructural y funcional" de Robbins y Cotran, 8va Ed. que muestra las características histológicas de la placa ateromatosa en una arteria coronaria.

Inicio de la ateroesclerosis y crecimiento de la placa de ateroma.

Aterosclerosis - Morfologia

Fundamentalmente se describen dos lesiones a detallar:

• Placa de ateroma: De color amarillenta, mide de 0.5 a 2 cm. aprox., ubicada dentro de la íntima. Esta placa crece hacia la luz de la arteria y hacia la media debilitándola. Es muy frecuente su ubicacion en las ostias de salida de la aorta y en zonas de bifurcación de vasos. Presenta 3 componentes: celulas, MEC y lípidos. que se dividen en 2 partes:

1. Cubierta fibrosa: Anormal su presencia en la íntima. Conformada por colágeno fibras elásticas, macrófagos, LT, fibras musculares lisas.
2. Núcleo lípidico: Conformado por colesterol, celulas espumosas, restos celulares.

• Estría grasa: Se pueden observar desde la infancia. Su importancia reside en que podrian ser precursoras de la placa de ateroma, sobre todo en las coronarias. Miden 1cm de largo x 1mm de ancho, se observa en la íntima células espumosas, linfocitos T y macrófagos, habiendo escasos lípidos extracelulares.

Ateroesclerosis - Clasificación de las lesiones

I- Inicial, puntos grasos representados por células espumosas aisladas.

II- Estría grasa (Sin lípidos extracelulares).

III- Estría grasa con deposito de lípidos extracelulares.

IV- Placa de ateroma sin cápsula fibrosa.

V- Placa de ateroma con cápsula fibrosa.

VI- Placa complicada

Evolución de la placa ateromatosa.

Ateroesclerosis - Consecuencias

Las arterias elásticas y musculares de gran calibre, así como también las musculares de calibre mediano, resultan ser las mas afectadas El infarto de miocardio y el cerebral, los aneurismas aórticos y las vasculopatías periféricas son sus principales consecuencias.

• Los vasos mas pequeños pueden quedar ocluidos, poniendo en peligro la difusión tisular a nivel distal.
• La placa ateroesclerotica puede mandar émbolos que obstruyan vasos distales dando una trombosis vascular aguda.
• La destrucción de la pared tisular subyacente puede conducir a la formación de una aneurisma, con rotura y/o trombosis secundaria.

 Se muestra un esquema extraído del libro "Patología estructural y funcional" de Robbins y Cotran, 8va Ed. que muestra, en resumen, la evolución natural, los rasgos morfológicos, los fenómenos patogénicos básicos y las complicaciones clínicas de esta enfermedad.

Ateroesclerosis - Síntomas, tratamiento y Prevención

Síntomas

Los mas característicos dependerán de la parte del cuerpo que resulte más afectada. La angina de pecho y el infarto son signos evidentes del daño que esta produce.

Frecuentemente los síntomas se detectan en la extremidades, en una o ambas, ya sea a una intensidad similar o diferente en cada una, entre ellos: dolor, cambio de color, frío, entumecimiento, cianosis, pulso débil, anomalías en la marcha y demás.

Tratamiento

Presenta características similares al de la arterioesclerosis, destacándose las variedades farmacológicas, dietéticas y quirúrgicas.

Prevención

• Reducir los factores de riesgo.
• No fumar.
• Dieta saludable, pobre en grasas animales y rica en grasas instauradas.
• Actividad física regular
• Seguir las indicaciones detalladamente si presenta Diebetes o HTA.

  

  Recomendaciones dietéticas para la prevención de la aterosclerosis.

  
  

Arterioesclerosis

La palabra significa literalmente "endurecimiento de las arterias", representa un engrosamiento de las mismas y una perdida de su elasticidad. Esta presenta 3 patrones generales:

1. Afecta a las arterias pequeñas y a las arteriolas, pudiendo causar isquemia distal.
2. La esclerosis de la media de Monckeberg, suele darse en mayores de 50 años, caracterizándose por depósitos cálcicos arteriales. Igualmente esta lesión no invade la luz del vaso por lo que en general carece de trascendencia clínica.
3. La aterosclerosis representa la representación mas frecuente e importante en la clínica.
   

   

   Imagen histologica que muestra dos vasos acluidos por arterioesclerosis a la der. e izq.

Clasificación

Se las puede diferenciar en Hialina,( en diabetes e HTA benigna) en la que se manifiesta una alteración funcional del endotelio, lo que permite el pasaje de proteínas plasmáticas con depósito en la intima. Esto provoca una disminución en la luz del vaso. Y también en hiperplásica,( en HTA maligna), es igual a la anterior pero presenta una infiltración  mas grave. Es característico en esta ultima el engrosamiento de la pared en piel de cebolla (por duplicación de la fibras elásticas y depósito proteico) estrechando la luz de manera grave.

Factores de riesgo

Hipertensión, acompañado de hipercolesterolemia, consumo de cigarrillo, obesidad, sedentarismo, 

hiperglucemia. Ademas los altos niveles de PCR ( Proteína C Reactiva) pueden predisponer a la misma. Actualmente se investiga en que magnitud influyen los niveles de PCR en esta enfermedad,  esta sugiere que una disminución de estos niveles puede reducir el riesgo de aterosclerosis al igual que las hormonas sexuales. ( Cabe destacar que los estrógenos son protectores de la enfermedad y por ende las mujeres después de la menopausia son mas afectadas).

Tratamiento

Este puede ser farmacológico (antihiperlipemicos, anticoagulante, antiagregantes) atacando sus causas o consecuencias. Quirúrgico y también profiláctico, este ultimo consiste en evitar los factores predisponentes de la enfermedad.

Enfermedad de Rendu-Osler-weber

Esta enfermedad está categorizada dentro de las congénitas en el sistema cardiovascular. Dentro de sus caracteristicas, esta tambien llamada telangiectasia hemorrágica hereditaria, por lo general afecta a las venas, los vasos sanguíneos se encuentran dilatados y sus paredes adelgazadas, es autosómica dominante, apareciendo generalmente en boca, nariz, piel, aparato respiratorio, urinario (no se presenta en el cerebro). Su complicacion es la hemorragia.

Patología cardiovascular congénita

Fistulas arteriovenosas: Es una conexión anormal entre una vena y una arteria. Pueden ser de naturaleza congénita, quirúrgica o traumática. Pueden ocurrir en cualquier parte del organismo, aunque son mas frecuentes en las extremidades, teniendo vital importancia en el cerebro, cabe destacar que pueden dar hemorragias.

Aneurisma en fresa o en mora: Se localizan como un globo de sangre en la pared de los vasos sanguíneos. En este caso se dan en el polígono de Willis, son pequeñas, no suelen superar el cm., si se produce su ruptura puede dar una hemorragia subaracnoidea.