Patología del esófago y el estómago

Esofago

Anomalias congenitas

• Coristoma: Mucosa gastrica ectopica
• Atresia y fistulas: comunicacion del esofago con la traquea o no hay comunicacion entre los segmentos del esofago
  
• Estenosis: Estrechamiento excesivo de la luz del esofago, genera disfagia

Constricciones adquiridas

Anillos y bandas esofagicas mas frecuentes en mujeres de 40 años, Provoca disfagia y se asocian a anemia ferropenica

Trastornos por disfunsion neuromuscular

• Acalasia: Caracterizada por aperistaltia, aumento del tono del esfinter esofagico inf y una dilatacion progresiva del mismo. Debido a una destruccion de las celulas ganglionares del plexo mienterico.
  

Hernia hiatal: Trastorno en la union gastroesofagica. puede ser por deslizamiento o enrrollamiento
Diverticulos: Evaginacion sacular de la pared del esofago, caracterizado por la debilidad o ausencia de la capa muscular

• sindrome de Mallory-Weiss: Se trata de verdaderas lesiones del esófago distal que en ocasiones pueden afectar hasta la mucosa  cardial del estómago. Supuestamente se deben al incremento brusco y sostenido de la presión abdominal, como el que ocurre durante la emesis, por lo que cualquier afectación que se asocie a hiperemesis como la intoxicación alcohólica y los trastornos alimenticios, puede cursar con estas lesiones. Las laceraciones de Mallory-Weiss son responsables de poco más del 10% de los sangrados de aparato gastrointestinal superior, lo cual clínicamente puede evidenciarse como hematemesis o melena. Cabe resaltar que se cree que actualmente la hernia hiatal se considera como un factor predisponente de importancia.Característicamente estas lesiones siguen el eje longitudinal del esófago, pudendo medir desde milímetros hasta unos pocos centímetros. De igual manera, como ya se mencionó anteriormente, a pesar de que son más frecuentes en el esófago distal, también pueden llegar a afectar a la mucosa gástrica.


Esofagitis


La esofagitis química es causada por el consumo de sustancias capaces de dañar la mucosa del esófago, dentro de los cuales resaltan alcoholes, café, ácidos, etc. En este tipo de esofagitis, la gravedad de la lesión depende del químico y del tiempo de contacto con el esófago, siendo en la mayoría de los casos leve causando únicamente disfagia y odinofagia moderadas. Sin embargo en algunos casos más graves se puede llegar a la ulceración, estenosis, hemorragia y perforación. Microscópicamente, este tipo de lesiones no suele asociarse a infiltrado de células inflamatorias, sino más bien a necrosis franca del revestimiento epitelial con manifestaciones de ulceración.3 Otro tipo importante de esofagitis es la asociada a radiación para el tratamiento de tumores
torácicos. Característicamente no se identifica infiltrado importante, sin embargo, se distinguen cambios a nivel vascular que incluye proliferación de la íntima y estrechamiento de la luz. La esofagitis infecciosa viral, bacteriana o micótica; se presenta frecuentemente en pacientes inmunosuprimidos o en pacientes con uso prolongado de antibióticos de amplio espectro. La infección esofágica más frecuente es la candidiasis, que macroscópicamente se manifiesta como placas o pseudomembranas blanquecinas distribuidas ampliamente en la mucosa, mientras que
microscópicamente se identifican áreas de inflamación y placas o pseudomembranas formadas por células epiteliales descamadas e hifas de candida albicans.
Las infecciones bacterianas usualmente se asocian a la afectación de una úlcera o lesión
preexistente por bacterias que forman parte de la flora normal de la boca, por lo cual, los agentes etiológicos más frecuentes son staphylococcus, streptococcus, H. influenzae, E. choli, etc. Dentro de las infecciones virales, se identifican con relativa frecuencia dentro de los pacientes inmunosuprimidos, infecciones por CMV y por virus del herpes simple.


Esofagitis por reflujo gastroesofágico:
La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una de las patologías más frecuentes a nivel mundial, ya que se asocia a una gran cantidad de factores de alta incidencia como el consumo de alcohol y cigarro, el consumo de irritantes y comidas condimentadas, la infección por H. pylori, la disfunción del esfínter esofágico inferior, etc. A pesar de que la mucosa esofágica puede soportar un cierto grado de abrasión debido a la presencia de glándulas esofágicas y a la actividad protectora delesfínter esofágico inferior, la mucosa puede sufrir daños importantes inducidos por el contacto
prolongado con el ácido gástrico. En sus formas menos severas, macroscópicamente se identifican zonas hiperémicas de la mucosa, mientras que en casos más graves la ulceración y la hemorragia son relativamente frecuentes. A la evaluación microscópica se identifican principalmente tres cambios:
1) infiltrado esosinofílico intraepitelial que conforme avanza va siendo reemplazado por
neutrófilos,
2) hiperplasia de las células basales, pudiendo abarcar incluso más del 20% del grosor
del epitelio, y
3) elongación de las papilas de lámina propia dentro del epitelio, alcanzando en
ocasiones a llegar hasta el 1/3 más superficial.




Esofagitis eosinofílica:
Aunque más común en niños, la esofagitis eosinofílica puede ocurrir a cualquier edad. Se trata de lainflamación predominantemente esosinofílica de la mucosa esofágica desencadenada por un alérgeno, que bien puede ser un alimento o un medicamento. Las manifestaciones clínicas son un tanto inespecíficas, y pueden confundirse con las correspondientes al reflujo gastroesofágico, ya que ambas incluyen dolor retroesternal, disfagia y en algunos casos más severos estenosis. Otros hallazgos asociados a reacciones de hipersensibilidad como rinitis alérgica, eritema cutáneo, asma,
etc., son sugestivos de esofagitis esosinofílica. Al estudio macroscópico por medio de endoscopía se pueden identificar algunos cambios sugestivos más no definitivos de esofagitis eosinofílica, que incluyen la presencia de un exudado blanquecino y la aparición de una mucosa anulada a diferentes alturas del esófago. Por su parte, la evaluación microscópica demuestra un infiltrado esosinofílico muy importante (al menos 20 por campo de alto poder) que usualmente llega a la superficie epitelial
formando abscesos.


Esofago de Barrett


Ocurre como una complicación de la exposición crónica de la mucosa esofágica al ácido estomacal,  por lo tanto casi invariablemente se asocia a la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Lo que ocurre en el esófago de Barrett es una metaplasia de la mucosa esofágica que siempre afecta a la transición gastroesofágica, pero que de igual manera puede afectar segmentos más proximales del esófago. De acuerdo a la extensión de la afectación se puede clasificar en dos tipos, de segemento largo cuando alcanza más de 3cm y de segmento corto cuando mide menos de 3cm. La identificación de esta patología es de gran importancia, ya que conlleva un mayor riesgo de
adenocarcinoma esofágico. Sin embargo debe mencionarse que a pesar de que casi todos los adenocarcinomas esofágicos se asocian a esófago de Barrett, solo una pequeña fracción de este último evoluciona hacia tumores esofágicos.
La evaluación endoscópica permite identificar parches o lengüetas de mucosa eritematosa en la transición gastroesofágica y con afectación de grado variable del resto de la mucosa. Es característico encontrar entre los parches rojos de mucosa, segmentos blanquecinos o rosados que corresponden a sitios no afectados por la metaplasia. En el estudio microscópico se identifica metaplasia intestinal por la gran abundancia de células caliciformes, mientras que la displasia se percibe como cambios proliferativos que incluyen pseudoestratificación, estratificación, hipercromsia y aumento de la relación núcleo-citoplasma.

Varices esofagicas

El esófago, a diferencia del resto del aparto gastrointestinal, tiene un drenaje venosos predominante por los sistemas de las venas ácigos y hemiácigos que terminan por desembocar en la vena cava inferior. Debido a esto y a las abundantes colaterales que existen con el resto del drenaje venoso del aparato gastrointestinal, cuando existe hipertensión portal, pueden aparecer várices en los lechos venosos esofágicos, usualmente identificadas en la submucosa. Las várices esofágicas representan

una emergencia médica importante, ya que hasta el 90% de los pacientes cirróticos las presentan y hasta un 50% de las hemorragias causadas por la ruptura de estos vasos culmina en muerte.

Tumores esofagicos

Adenocarcinoma:

A pesar de que en los años 70s esta neoplasia representaba únicamente el 5% de los tumores de esófago, su prevalencia ha ido aumentado notablemente en los países occidentales, en donde en la actualidad representa hasta el 50% de los tumores malignos.

El adenocarcinoma siempre surge en el contexto de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y del esófago de Barrett, sin embargo como ya se mencionó anteriormente, solo un pequeño grupo de los pacientes con esófago de Barrett progresan hacia adenocarcinoma.

La patogenia de este tumor se fundamenta en la acumulación de mutaciones genéticas y

epigenéticas que se dan de manera progresiva en la transición desde el esófago de Barrett con displasia hasta el adenocarcinoma invasivo. De este modo, las mutaciones más frecuentemente encontradas son amplificación de los genes p53, c-ERB-B2, ciclina D1 y ciclina E; mutaciones del gen supresor de retinoblastoma y del p16.

El análisis macroscópico revela la presencia de placas con escasa elevación en el tercio inferior del esófago, sin embargo en casos más avanzados verdaderas masas de hasta 5cm de diámetro se pueden identificar. Aunque menos frecuente, este tumor también puede presentarse como úlceras o como infiltrado difuso poco evidente.

Al estudio microscópico, se identifican glándulas dentro de la lámina propia y submucosa, muy frecuentemente en la disposición espalda con espalda y en asociación con lagos de mucina. Característicamente, la mucosa afectada se encuentra rodeada por metaplasia intestinal (esófago de Barrett).

Carcinoma epidermoide:

Se trata de la neoplasia maligna más común de esófago, afectando usualmente a personas mayores de 45 años y con una prevalencia cuatro veces mayor en hombres. Su patogenia no se tiene bien delucidada, sin embargo se han identificado como factores de riesgo el consumo de alcohol, tabaco alimentos calientes, dieta, etc.

En general es bien aceptado que el carcinoma epidermoide tiene una lesión premaligna displásica, denominada neoplasia intraepitelial esofágica (displasia esofágica), que se caracteriza por la presencia de displasia importante pero sin signos de infiltración al tejido subyacente. Este tumor a diferencia del adenocarcinoma es más frecuente en el tercio medio del esófago, y macroscópicmante los casos menos avanzados suelen presentarse como placas blancas o grises de muy poca elevación. Sin embargo casos más avanzados pueden condicionar crecimiento papilar o exofítico con obstrucción verdadera de la luz. Aunque menos frecuente, el crecimiento de estas

masas tumorales también puede ser difuso, lo cual se manifiesta como unengrosamiento de la pared con estenosis. Microscópicamente se identifican masas de células epiteliales dispuestas en nidos y sin organizarse en glándulas, además el hallazgo de lagos de mucina es muy raro en estas neoplasias. También escaracterística de estos tumores la infiltración importante de linfocitos en la periferia del tumor. 

Estomago

Anomalias congenitas

• Hernia diafragmatica: El defecto no esta en el hiato, hay ausencia de la porcion diafragmatica izquierda, lo que permite el ingreso del contenido intrabdominal en el torax. El lactante sufrira vomitos y disnea.
• Estenosis pilorica: Se estrecha la luz del piloro, lo que trae vomitos dilatacion abdominal y contracciones peristalticas del abdomen.
• Coristomas: Restos pancreaticos

Gastritis

Gastritis aguda:

Se trata de la inflamación aguda y transitoria de la mucosa que puede deberse a varias causas, dentro de las cuales figuran exposición a cáusticos, consumo excesivo de alcohol o cigarrillos, uso de AINES, lesión por radiación o quimioterapia, etc. Dicha inflamación puede variar en severidad abarcando eritema, erosión y ulceración de la mucosa gástrica. En ocasiones el diagnóstico microscópico es complicado, especialmente en los casos más leves, ya que los únicos hallazgos

pueden incluir congestión capilar de la lámina propia y datos de infiltrado neutofílico. Cabe mencionar que la gastritis activa (abordada a fondo más adelante) puede estar presente tanto en la gastritis aguda como en la crónica, sin embargo el hallazgo de infiltrado linfocítico predominante debe orientar el diagnóstico hacia la cronicidad.

Sobre la ulceración aguda de la mucosa, esta puede ocurrir en el marco de cualquiera de las causas de gastritis aguda que se han mencionada anteriormente. Algunas úlceras agudas específicas se han descrito en situaciones de estrés fisiológico importante, como es el caso de sepsis, trauma, shock, quemaduras severas, enfermedades intracraneales, etc. Algunas características propias de las úlceras agudas ayudan a diferenciarlas de las úlceras crónicas, dentro de las cuales figuran la multiplicidad de lesiones que es relativamente frecuente, el menor tamaño de las úlceras (usualmente menores a

1cm de diámetro) y la ubicación de las lesiones en cualquier parte de la mucosa gástrica.

Microscópicamente las úlceras agudas son muy similares a las que se abordarán más adelante como complicación de la gastritis crónica.

Gastritis crónica:

La gran mayoría de los casos de gastritis crónica en el mundo (hasta el 80%) son causados por Helycobacter pylori, mientras que la gastritis autoinmunitaria es la segunda causa crónica siendo responsable de hasta el 10%. Factores antes considerados como los principales causantes de esta enfermedad incluyen consumo de irritantes (café, alcohol, picantes, etc.), uso crónico de AINES, estrés psicológico, etc., sin embargo dichos factores son cada vez más vistos como secundarios en la fisiopatología de la gastritis crónica. Gastritis crónica causada por H. Pylori:

Afecta predominantemente al antro gástrico y suele apreciarse en el estudio endoscópico como una zona eritematosa o bien como una zona con puntillado marrón que corresponde a sangre digerida.

La presencia de bacilos en la luz, no siempre resulta obvia, por lo que pueden ser necesarias tinciones especiales como la argéntica o azul de metileno. Dentro de los cambios morfológicos apreciables, el más obvio es el abundante infiltrado en la lámina propia, formado principalmente por linfocitos, plasmocitos y neutrófilos. La lámina propia también puede mostrarse edematosa, lo que puede provocar una importante pérdida de la arquitectura glandular normal. Otros cambios importantes que sugieren gastritis crónica asociada a Helycobacter Pylori son la formación de

nódulos linfáticos en la lámina propia, la identificación de abscesos intracrípticos y la presencia de gastritis activa (infiltrado neutrofílico dentro del epitelio superficial).Debe mencionarse que el hallazgo por excelencia que denota gastritis crónica causada por H. pylori es la identificación del bacilo en la luz gástrica y en las criptas. 3

Aunque no es lo más común, algunos casos de gastritis crónica pueden evolucionar alcanzando a afectar el cuerpo y el fondo gástrico (pangastritis). De igual manera, puede haber casos de evolución a gastritis atrófica, la cual se abordará en el apartado de gastritis autoinmunitaria, ya queesta es su principal causa.

Gastritis autoinmunitaria

Es causada por una respuesta inflamatoria dirigida mayoritariamente en contra de células parietales,   también hay afectación de las células principales, lo cual puede ser demostrado por un descenso en la producción de pepsinógeno. El infiltrado en la lámina propia suele ser más profundo, y suele estar provocado casi exclusivamente por linfocitos y plasmocitos. 

Mientras que la identificación de gastritis activa es un hallazgo muy extraño en esta enfermedad, la presencia de metaplasia intestinal es relativamente común y orienta el diagnóstico hacia esta patología. Otro hallazgo clásico es la hiperplasia de células neuroendórcinas que histológicamente se pueden identificar por su positividad tano para sinaptofisina como para cromogranina. Este último hallazgo probablemente sea responsable de la hipergastrinemia asociada a la aclorhidia. Por 

otra parte, las afectaciones a las células parietales, también se hacen evidentes clínicamente en casos avanzados como anemia perniciosa y alteraciones neurológicas periféricas, mientras que histológicamente debido a la deficiencia de vitamina B12 pueden ocurrir cambios megaloblásticos caracterizados por un aumento importante del tamaño del núcleo. Como ya se mencionó anteriormente, la gastritis autoinmunitaria es la principal causa de gastritis atrófica, la cual se acompaña de adelgazamiento de la mucosa, con pérdida de la arquitectura glandular y signos de reactividad epitelial que incluyen hipercromasia y aumento de la relación núcleo-citoplasma.

Gastritis eosinofílica:

Aparece en el marco de una reacción alérgica frente a un alérgeno ingerido por vía oral. Lacaracterística más obvia y a la cual debe su nombre esta patología, es a la importante infiltración de eosinófilos. Aunque menos común, debe tomarse en cuenta, que tanto la gastritis crónica causada por H. pylori, como la infestación parasitaria del estómago, pueden ser causas de gastritis eosinofílica.

Enfermedad ulcerosa péptica:

La úlcera péptica, es la complicación más importante de la gastritis crónica. Lo anterior es evidente si tomamos en cuenta que entre el 80 y el 100% de las úlceras duodenales son positivas para H.pylori, mientras que en el caso de las úlceras gástricas el hallazgo de H. pylori es cercano al 70%. Debe mencionarse que las úlceras pépticas son distintas a las úlceras agudas a pesar de que histológicamente son similares por cumplir con un patrón de ulceración parecido, sin embargo existen algunas diferencias que pueden facilitar el diagnóstico. En primer lugar, las úlceras agudas suelen ser múltiples y usualmente asociadas a estrés fisiológico importante, pudiendo aparecer en

cualquier parte del estómago con un predominio por el cuerpo y el fondo. Por su parte las úlceras pépticas suelen ser únicas (80% de los casos) y debido a que corresponden a una complicación de la gastritis crónica, el sitio de mayor afectación es el antro gástrico. Histopatológicamente, la evaluación de la mucosa gástrica circundante de la úlcera es útil, ya que es de esperarse en la úlcera péptica la presencia de gastritis crónica en los bordes, mientras que este hallazgo no tiene por qué estar presente en las úlceras agudas.

Enfermedad de Ménétrier:

Su patogenia se asocia a un aumento importante en la producción de Factor de CrecimientoTransformante alfa (TGFα) que presuntamente es responsable de la hiperplasia de células mucosas foveolares. Esta enfermedad en general solo afecta la mucosa del cuerpo y el fondo, manteniendo más o menos un respeto por la mucosa antral. Cabe resaltar que esta patología se acompaña de una pérdida masiva de proteínas séricas por el aparato gastrointestinal, lo cual clínicamente se

manifiesta como hipoproteinemia. En el estudio macroscópico se identifican arrugas gástricas notablemente crecidas, con aspecto polipoide en algunas regiones y con respeto por la mucosa antral. Histológicamente el cambio más importante es la proliferación de las células mucosas foveolares, lo que provoca glándulas

elongadas con aspecto de sacacorcho y dilataciones quísticas frecuentes.

Además de las manifestaciones clínicas propias como el edema periférico, la diarrea y la pérdida de peso, debe mencionarse que esta enfermedad se asocia a un mayor riesgo de adenocarcinoma gástrico.

Polipos y tumore benignos

• Pólipos inflamatorios o hiperplásicos:

Se trata del tipo de pólipo más frecuentemente encontrado en el estómago, en general, se asocian a gastritis crónica y probablemente sean causados por un defecto en la regeneración del tejido que genera un crecimiento polipoide hacia el interior de la luz. Puede tratarse de un pólipo aisaldo o de un conjunto (más común), sin embargo casi siempre tiene un diámetro menor a 1cm y debido a su asociación con la gastritis crónica suelen encontrarse en el antro gástrico. En el estudio histopatológico es evidente el aumento en el número de glándulas antrales, que pueden incluso aparecer dilatas y con otros cambios en su arquitectura bastante evidentes.

• Pólipos de las glándulas fúndicas: 

Suelen ser espontáneos (no asociados a gastritis crónica) o bien asociados a la poliposis

adenomataosa familiar. Morfológicamente son muy parecidos a los anteriores, y también pueden ser múltiples o aislados. Quizá la diferencia más importante sea que los pólipos de las glándulas fúndicas afectan al fondo y al cuerpo del estómago, mientras que los pólipos hiperplásicos no suelen hacerlo. Microscópicamente se identifica un incremento importante en el número de glándulas fúndicas, siendo frecuente la presencia de dilataciones quísticas revestidas por células parietales,principales, enteroendórcinas

• Adenomas

Referente a los cambios histológicos, se distingue una importante displasia, caracterizada por proliferación y pseudoestratificación del epitelio, con cambios nucleares muy evidentes que incluyen hipercromasia y aumento de la relación núcleo-citoplasma. La metaplasia intestinal y otros signos de atrofia, también son hallazgos frecuentes en estas lesiones.

Tumores malignos

• Adenocarconoma gastrico

La variedad intestinal, cuando es evaluada macroscópicamente, pueden encontrarse diferentes patrones de crecimiento que van desde el ulcerativo hasta el exofítico (usualmente menos prominente que un pólipo verdadero). Con respecto a sus características microscópicas, la infiltración de la muscular de la mucosa y la submucosa es extensa, y corresponde a células malignas con abundantes vacuolas dispuestas en forma de glándulas similares a las de la mucosa

intestinal normal A la evaluación microscópica, se puede identificar una invasión de células con una vacuola muy grande que desplaza el núcleo a la periferia, razón por la cual estás células se denominan con el nombre de “células en anillo de sello”. En este caso, la infiltración es difusa y no hay formación de glándulas como en la variedad intestinal.

• Linfoma

Morfológicamente se identifica un infiltrado denso de linfocitos dentro de la lámina propia.Característicamente los linfocitos infiltran alrededor de las glándulas, causando lesiones denominadas infiltraciones linfoepiteliales, que son diagnósticas de esta neoplasia. Hasta en el 40% de los casos hay diferenciación plasmocítica. Los linfocitos son positivos para CD19 y CD20, mientras que son negativos para CD5 y CD10.

• Tumor carcinoide

Esta neoplasia se origina a partir de células neuroendócrinas en el aparato gastrointestinal, por lo que histológicamente se distinguen nidos o trabéculas de células monomórficas con escaso citoplasma rosado y granulado, así como con un núcleo grande e hipercromático. Por otra parte, desde el punto de vista macroscópico, estos tumores son variables ya que pueden formar pólipos o regiones con reacción desmoplásica importante, sin embargo suelen ser masas sólidas, lisas y amarillentas, lo cual orienta el diagnóstico.

• Tumor del estroma gastrointestinal:

Macroscópicamente, suelen ser tumores carnosos grandes, que llegan a medir hasta 30cm de diámetro. Pueden crecer hacia adentro de la luz, como una masa grande con cubierta de mucosa, o bien crecer hacia afuera en dirección a la serosa. Microscópicamente, se distinguen dos componentes celulares, el fusiforme conformado por células con forma alargada similar a células

musculares lisas, y el epiteloide, que corresponde a células con cualidades propias de células epiteliales. Un marcador útil para identificar este tumor es el C-kit, para el cual las células son positivas.