Enfermedades de las glándulas endócrinas

Patología de la hipófisis

ADENOMAS PITUITARIOS

Los adenomas hipofisiarios pueden ser:

• Funcionantes: asociados con exceso hormonal y manifestaciones clínicas.
• Silentes: demostración inmunohistoquímica y/o ultraestructural de producción hormonal sólo a nivel tisular, sin síntomas clínicos derivados del exceso hormonal.

Ambos tipos de adenomas están usualmente constituidos de un tipo celular único y producen una hormona predominantemente única, aunque puede haber excepciones.
Los adenomas hipofisiarios se clasifican según las hormonas producidas por las células neoplásicas detectadas por tinciones inmunohistoquímicas realizadas sobre las secciones tisulares.
Algunos adenomas hipofisiarios pueden secretar dos hormonas (GH y prolactina son la combinación más frecuente), y raramente son plurihormonales.
Finalmente los adenomas hipofisiarios pueden ser hormona – negativos, basados en la ausencia de reactividad inmunohistoquímica y demostración ultraestructural de diferenciación de líneas celulares específicas.
Los adenomas hipofisiarios se designan arbitrariamente como microadenomas (diámetro inferior a 1 cm), y macroadenomas (si exceden 1 cm de diámetro). Los adenomas silentes y hormona – negativos probablemente llaman la atención clínica en un estadio más avanzado que aquellos asociados con alteraciones endocrinas y, por tanto, suelen ser macroadenomas.

Prolactinomas

Los niveles séricos de Prl aumentados producen amenorrea, galactorrea, pérdida de líbido e infertilidad. El diagnóstico de un adenoma hipofisario se realiza más fácilmente en las mujeres que en los hombres debido a que los periodos menstruales se alteran fácilmente por la hiperprolactinemia. Los tumores secretores de Prl suponen el 25% de los casos de amenorrea. En cambio en los varones y en las mujeres de mayor edad, las manifestaciones hormonales puedes ser sutiles y permitir que los tumores alcancen tamaños considerables antes de ser detectados clínicamente.

Adenomas de hormona de crecimiento (células somatotropas)

Los tumores secretores de hormona del crecimiento, GH, son el segundo tipo más frecuente de adenomas funcionales y son responsables de la mayoría de los niveles excesivos de GH; se asocian con acromegalia o gigantismo. Microscópicamente los adenomas que contienen GH se componen de células densamente granuladas, que aparecen acidofílicas o cromofóbicas en los cortes rutinarios; las tinciones de inmunohistoquímica muestran positividad para GH. Las variantes escasamente granuladas contienen un "cuerpo fibroso" próximo al núcleo que es innunorreactivo para citoqueratina.

Adenoma de células corticotropas

Los adenomas de células corticotropas son generalmente pequeños microadenomas en el momento del diagnóstico. Esto tumores son basófilos o cromofóbicos. Las tinciones inmunohistoquímicas para corticotropina producen una reacción intensa en los adenomas basofílicos. Los tumores cromofóbicos son a menudo mayores y producen síntomas debido a su efecto de masa local. El " cambio hialino basofílico de Crooke" puede observarse en el citoplasma de las células corticotropas, incluyendo las células no neoplásicas de alrededor.

El exceso de producción de corticotropina por parte de este adenoma radica en la hipersecreción adrenal de cortisol con hipercortisolismo ( también conocido como síndrome de Cushing ). Puede estar causado por una gran variedad de situaciones además de por los tumores hipofisrios productores de corticotropina.

HIPERPLASIA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL

Existen tres tipos de síndromes clínicos: síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo y los síndromes adrenogenitales o virilizantes. Las manifestaciones clínicas de cada uno de ellos se superponen, dado que también lo hacen las funciones de algunos de los esteroides suprarrenales.

Síndrome de Cushing
Causado por cualquier trastorno que eleve las concentraciones plasmáticas de glucocorticoides. En la práctica clínica, la mayoría de los casos se deben a la administración de glucocorticoides exógenos, aunque la hiperplasia suprarrenal bilateral por la secreción de ACTH hipofisaria y la producción ectópica de esta hormona por parte de un tumor extrahipofisario, también produce un número importante de casos.
La hiperplasia suprarrenal dependiente de la hipófisis se da tres veces más en las mujeres y su comienzo se suele situar en la 3ª-4ª década. La mayor parte de los casos se deben a un adenoma hipofisario, de hecho, estos tumores se observan en el 90% de los pacientes con estas características. Ocasionalmente, la causa reside en el hipotálamo o en centros nerviosos superiores, dando lugar a una secrección inadecuada de CRH.
Tradicionalmente, sólo se define como caso de enfermedad de Cushing al individuo que tiene un tumor hipofisario productor de ACTH, en tanto que el término síndrome de Cushing se refiere a todas las causas de exceso de cortisol: tumor productor de ACTH exógena, tumor suprarrenal, tumor hipofisario secretor de ACTH o tratamiento con exceso de glucocorticoides.

Hiperaldosteronismo primario

El hiperaldosteronismo designa a un grupo de síndromes poco frecuentes caracterizados por una secreción excesiva y crónica de aldosterona, produciendo retención de sodio y excreción d epotasio y, por consiguiente, hipertensión e hipopotasemia.
El hiperaldosteronismo puede ser primario o secundario a una causa extra-adrenal.
El hiperaldosteronismo primario se debe a una sobreproducción autónoma de aldosterona, ocasionando la inhibición del sistema renina-angiotensina y el descenso de la actividad de renina plasmática. Puede estar causado por una neoplasia corticosuprarrenal.
En cambio, el hiperaldosteronismo secundario se debe a la activación del sistema renina-angiotensina, produciéndose un aumento de los niveles de renina. Puede encontrarse en situaciones como el descenso de la perfusión renal, hipovolemia arterial y edema ( producidos por insuficiencia cardiaca, cirrosis o síndrome nefrótico) y en el embarazo, gracias a la elevación plasmática del sustrato de la renina inducida por los estrógenos.

Síndromes androgenitales

La corteza suprarrenal secreta dihidroepialdosterona y androstenodiona, los cuales deben transformarse en testosterona en los tejidos periféricos para ejercer sus efectos androgénicos.
Los andrógenos suprarrenales están controlados por la ACTH, por tanto, su excesiva secreción puede considerarse como un único síndrome o como componente de la enfermedad de Cushing.

ADENOMA DE LA CORTEZA ADRENAL

Los adenomas suprarrenales son tumores benignos amarillentos o amarillos marronáceos por estar compuestos de lípidos, que se rodean de una cápsula y que suelen presentarse de manera solitaria y circunscrita. Por norma general, son tumores pequeños, de diámetro entre 1 o 2 cm y un peso menor a 30 g.

Microscópicamente se forman de células similares a las situadas en la zona fasciculada de la corteza normal; el núcleo suele ser de pequeño tamaño, con algunos grados de pleomorfismo.

La mayoría de los adenomas corticales no producen hiperfunción, y se diagnostican de manera accidental en el momento de una autopsia o prueba de imagen no relacionada con esta causa. Como curiosidad, al adenoma suprarrenal se le denomina clásicamente “incidentaloma” debido a su descubrimiento de manera casual durante la examinación para el estudio de otras patologías diferentes.
Etiología

Las causas del adenoma de la corteza suprarrenal no son muy conocidas, si bien se suele asociar a mutaciones de ciertos genes aún no identificados. Es frecuente que se encuentren asociados a enfermedades genéticas como por ejemplo la neoplasia endocrina múltiple tipo I, el síndrome de Beckwith-Wiedemann, y en el complejo de Carney; o en pacientes con alteraciones en la producción de hormonas esteroideas (sintetizadas en la corteza suprarrenal), sobretodo si ésta se produce de manera descontrolada.

CARCINOMA DE LA CORTEZA ADRENAL

Aunque son neoplasias poco frecuentes, tienen un grado alto de malignidad, esto se debe a que su diagnóstico suele ser tardío, y se acompaña de invasiones vasculares, además de otras metástasis. Este hecho supone que el carcinoma suprarrenal sea considerado en la mayoría de los casos incurable, pero cabe resaltar que, si su diagnóstico fuera precoz, podría ser tratable.

Por lo general, tienen más probabilidad de ser funcionales que los adenomas, por lo tanto, suelen asociarse a una clínica de virilización u otras características propias del hiperadrenalismo. Esto nos hace pensar que el diagnóstico tardío se deba a la no manifestación de sintomatología, puesto que ésta se hace evidente en estadíos avanzados.

Páncreas endócrino - Diabetes Mellitus

La diabetes es un conjunto de alteraciones metabólicas caracterizadas por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre (glucemia). En la diabetes se pierde agua y glucosa por la orina. Principalmente la diabetes se clasifica en dos tipos de diabetes:

• En la diabetes tipo I (Diabetes Insulino dependiente o diabetes de comienzo juvenil) no se produce insulina, pues las células beta del páncreas no funcionan correctamente. Se presenta mayoritariamente en jóvenes. Su tratamiento principalmente se basa en suministrar insulina al paciente o un análogo de ésta.
• En la diabetes tipo II las células del organismo no responden a la insulina, hay una resistencia a ésta. Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida, y está muy relacionada con la obesidad. Es lo que se denomina como: "tener hambre en la abundancia", pues, pese a tener suficiente glucosa en la sangre, las células no pueden captarla ya que es la insulina la hormona encargada de introducir la glucosa en el interior de las células, y al haber resistencia a la insulina no se introduce la glucosa dentro de las células. Su tratamiento se basa principalmente en la ingesta de antidiabéticos orales, aunque también se suministra insulina.

En ambos tipos de diabetes hay falta de glucosa en el interior de las células, y exceso de ella en el líquido extracelular.Las células se mueren de hambre y el cuerpo reclama comida (muerte de neuronas, neuropatías). El centro de saciedad del cerebro percibe la ausencia de glucosa intracelular como inanición causando hambre (polifagia). Se desvía el catabolismo de carbohidratos a grasas y proteínas (fatiga y pérdida de peso), produciendo la acumulación de cuerpos cetónicos que causa trastornos en el equilibrio ácido base (cetoacidosis diabética). El aumento de lípidos en sangre causa trastornos cardiovasculares.

Sintomas ppales:

1. POLIFAGIA 
2. POLIURIA 
3. POLIDIPSIA 

Conplicaciones

1. Hemorragias y trombosis cerebrales
2. Enfermedad coronaria
3. Hipertensión arterial
4. Enfermedad renal
5. Enfermedad vascular periférica
6. Neuropatías
7. Alteraciones en la retina y ceguera
8. Enfermedad periodontal

Glándula paratirodes

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO


Es una causa frecuente de hipercalcemia. Esta hiperfunción se debe fundamentalmente a adenomas, pero también a hiperplasia primaria difusa o nodular, y a carcinoma de paratiroides; también puede deberse a síndromes familiares. Es típico de adultos, más en mujeres, apareciendo sobre todo a partir de los 50 años.
Los pacientes con hiperparatiroidismo presentan niveles sericos de PTH están muy altos en relacion con el caclio sericos, mientras que en la hipercalcmia de causa no hiperparatioidea tienen niveles e PTH bajos o indetectables.
El análisis también muestra una hipofosfatemia; hay un aumento de la excreción urinaria de calcio y fosfato. La enfermedad renal secundaria puede inducir la retención de fosfato, normalizando sus niveles.
Hiperparatiroidismo primario sintomático Son consecuencia del aumento de PTH e hipercalcmia. Clásicamente se asocia a dolores óseos, cálculos renales, lamentos bdominales y gemidos psíquicos.. es decir hay afectaxion ósea, nefrolitiasis, trastornos gastrointestinales, alteraciones del sistema nerviosos central, anomalías neuromusuclares y anomalías cardiacas.

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

Aparece en cualquier patología que curse con un descenso crónico de calcio sérico, puesto que induce una hiperactividad compensadora de las glándulas paratiroides. Dentro de las situaciones responsables la más común es la insuficiencia renal. Otras posibles casusas son la ingesta insuficiente de calcio en la dieta, esteatorrea déficit de vitamina D.
La clínica cursa con la derivada de la insuficiencia renal crónica. Además el exceso de PTH tiene propias consecuencias, aunque más leves que en el hiperparatiroidismo primario. Se produce una calcificación vascular que puede producir lesiones isquémicas en diferentes órganos; esta situación se llama calcifilaxia.
En algunos pacientes, el paratiroides aumenta su actividad de forma autónoma produciendo una hipercalcemia, es el hiperparatiroidismo terciario. Suele ser necesaria la extirpación de la glándula.

HIPOPARATIROIDISMO

Es una situación menos frecuente que el hiperparatiroidismo. Entre sus causas encontramos un hipoparatiroidismo provocado por una intervención quirúrgica en la que se extirpan las glándulas paratiroideas de forma accidental; su ausencia congénita por alteraciones en el desarrollo; el hipoparatiroidismo familiar asociado a otros síndromes; y el hipoparatiroidismo idiopático que puede ser una enfermada autoinmune que atrofia la glándula.

La clínica es consecuencia de la hipocalcemia, proporcionales a su nivel. Entre los diferentes síntomas destaca la tetania, pero también hay cambios del estado mental, calcificaciones de los ganglios basales, alteraciones de los movimientos similares al Parkinson, aumento de la presión intracraneal y edema de papila, afectación ocular, manifestaciones cardiovasculares, así como alteraciones dentales.

SEUDOHIPOPARATIROIDISMO

Es consecuencia de la resistencia de los órganos diana a la acción de la PTH, cuya concentración sérica puede ser normal o elevada.

ADENOMA PARATIROIDEO BENIGNO

Causa del 75-80% de hiperparatiroidismo primario, uno de los trastornos endocrinológicos más frecuentes y, por las características anteriormente descritas, es así mismo una de las causas más comunes de hipercalcemia.
Suele ser una enfermedad de edad avanzada, más frecuente en el sexo femenino que en el masculino (3:1 aproximadamente).
Los adenomas paratiroideos suelen cursar generalmente solitarios, pudiendo estar localizados cerca de las glándulas paratiroides o ectópicos (ej: mediastino). El adenoma paratiroideo típico suele ser pequeño, pesando entre 0,5 y 5 gr y raramente palpables en el cuello. Se trata de un nódulo bien definido y delimitado, blando y pardo bronceado, rodeado por una cápsula fina. Las demás glándulas no afectadas por el adenoma suelen preservar su tamaño normal o incluso algo reducido, debido a la inhibición por retroalimentación provocada por la elevación de los niveles de calcio sérico.

Glándula tiroides

BOCIO DIFUSO NO TÓXICO (SIMPLE)

El bocio difuso es un aumento generalizado y difuso de la glándula tiroides, sin existir nódulos ni hipertiroidismo. Recibe otras denominaciones como bocio simple, debido a la inexistencia de nódulos, o bocio coloide, por la existencia de folículos uniformes llenos de coloide. Este trastorno puede ocurrir de forma endémica cuando afecta a más del 5-10 % de la población y suele deberse a la deficiencia de yodo (bocio endémico), o de forma esporádica, cuyo origen suele ser desconocido (bocio esporádico). Hay un tercer tipo de bocio difuso no tóxico descrito en adolescentes, que se denomina bocio juvenil.

Se identifican dos fases: la fase hiperplásica y la fase de involución coloidea. En la primeria, la glándula tiroides está difusa y simétrica, y no suele sobrepasar los 100.150 gramos. Los folículos están delimitados por células columnares que pueden apilarse. El tamaño de los folículos no es uniforme y tienen distintos tamaños. Si el yodo de la dieta aumenta o disminuyen las demandas de T3 y T4, el epitelio folicular estimulado involuciona hasta formar una glándula aumentada, rica en coloide (bocio coloide). En estos casos, la superficie de corte de la glándula tiroides es usualmente marrón, algo cristalina y translúcida. Histológicamente, el epitelio folicular es aplanado y cuboidal, y el coloide es abundante durante los períodos de involución.

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BOCIO MULTINODULAR

Es un agrandamiento irregular de la glándula tiroides debido a tumores pequeños y redondos (nódulos), incluidos en su interior. Estos nódulos se forman tras repetidos ciclos de hiperplasia e involución, y producen un exceso de hormona tiroidea. Se le conoce como tóxico puesto que la glándula aumentada de tamaño conserva autonomía y es causante de hipertiroidismo y tirotoxicosis.

El bocio multinodular se origina a partir de un bocio simple existente y se presenta con mayor frecuencia en mujeres de más de 60 años de edad. Se piensa que esta enfermedad aparece por las diferencias en las respuestas d elas células foliculares a estímulos externos como las hormonas tróficas. Dentro de un mismo bocio pueden existir nódulos policlonales y monoclonales, procediendo éstos últimos d euna única línea celualr por la adquisición d euna anomalía genética que favorezca el crecimiento.


TIROIDITIS VIRAL O AUTOINMUNE

El término tiroiditis o inflamación de la glándula tiroides, engloba distintos trastornos, caracterizados todos ellos por una u otra forma de inflamación tiroidea. Algunos de ellos producen enfermedades agudas, con intenso dolor local, mientras que en otros el componente inflamatorio es relativamente escaso y predomina la disfunción tiroidea.

La tiroiditis suele deberse a inflamación viral o autoinmune. La tiroiditis viral es rara y su patrón clínico más frecuente es el de la tiroiditis de De Quervain, Afecta a las mujeres jóvenes y de edad media en forma de ligera tumefacción difusa y dolorosa del tiroides, y generalmente se asocia a un síndrome febril transitorio.

Tiroiditis autoinmune

La tiroiditis autoinmune incluye la enfermedad de Graves y la enfermedad de Hashimoto. Con la edad se observa una infiltración linfocítica progresiva del tiroides, que puede ser un rasgo normal del envejecimiento. No obstante, algunos pacientes presentan una infiltración linfocitaria focal mayor de lo esperable para su edad, situación que a veces se denomina tiroiditis linfocítica focal.

Tiroiditis infecciosa

La tiroiditis infecciosa puede ser aguda o crónica. Las infecciones agudas alcanzan el tiroides por vía hematógena o mediante siembra directa en la glándula, por ejemplo a través de una fístula con el seno piriforme adyacente a la laringe. Otras infecciones del tiroides, entre ellas las producidas por micobacterias, hongos y Pneumocystis, son más crónicas y suelen afectar a pacientes inmunodeprimidos. Puede ser autolimitada o resolverse con el tratamiento adecuado. En general, no existe una afectación significativa de la función tiroidea y sus efectos residuales son escasos, salvo por posibles focos pequeños de cicatrización.

TIROIDITIS SUBAGUDA (granulomatosa)

La tiroiditis subaguda o granulomatosa alcanza su máxima frecuencia entre los 30 y los 50 años y, al igual que las demás formas de tiroiditis, afecta en mucha mayor medida a las mujeres que a los varones (3-5:1).

Se cree que se debe a una infección viral o que se trata de un proceso inflamatorio postviral. La enfermedad tiene una incidencia estacional, mayor durante el verano; además se han descrito grupos de casos asociados al virus Coxackie, de la parotiditis epidémica, del sarampión, adenovirus y otras enfermedades virales. Un modelo de patogenia unificada sugiere que el trastorno se debe a una infección viral que proporciona un antígeno, del propio virus o resultante de la lesión provocada por el virus en los tejidos del huésped. Esto provoca una reacción inflamatoria que lesiona las células del tiroides. Es una tiroiditis autolimitada.

La glándula puede mostrar un aumento de tamaño unilateral o bilateral, y tiene una consistencia dura, con una cápsula intacta, con algunas adherencias ligeras a las estructuras adyacentes. Al corte, las áreas afectadas son duras, de color blanco amarillento y destacan de la sustancia tiroidea normal, más elástica y de color pardo.


TIROIDITIS POSTPARTO

Se denomina tiroiditis postparto a aquella patología tiroidea que se desarrolla entre 3 y 12 meses después del parto.

Normalmente aparece en pacientes con patología previa tiroidea que mejoró durante el parto, condición de baja inmunidad per se.

En cuanto a la patogenia, se ha visto relación entre padecer este cuadro y los antígenos de histocompatibilidad HLA DR3 y HLA DR5. La prevalencia es variable dependiendo del país y de otros factores; ha sido reportada desde 1.1% hasta 16.7% (media 7.2%) y es más alta en mujeres con diabetes mellitus tipo 1, con historia de un episodio previo de TPP o anticuerpos antitiroperoxidasa positivos. La TPP depende de alteraciones en la inmunidad celular y humoral y hay varios tipos de infiltrados celulares en la glándula tiroides. Los factores que se han asociado con el desarrollo de hipotiroidismo crónico o permanente tras TPP son: multiparidad, historia de aborto espontáneo, títulos elevados de anticuerpos anti-TPO y niveles altos de TSH en la fase de hipotiroidismo de la TPP.

En cuanto a la exploración física, puede estar presente un bocio difuso, no doloroso y de consistencia firme, siendo más habitual en la fase de hipotiroidismo.


TIROIDITIS LINFOCITARIA SUBAGUDA

La tiroiditis subaguda, también llamada tiroiditis indolora, silente o linfocitaria, es una causa rara de hipertiroidismo. Suele manifestarse por un ligero hipertiroidismo, por un aumento bocioso de la glándula o por ambos. Es más frecuente en los adultos de mediana edad, sobre todo en la mujeres y especialmente en el puerperio. La frecuencia varia entre 1 y el 10% de los casos de hipertiroidismo.

No se conoce bien el origen de esta enfermedad. Se asocia a haplotipos HLA específicos, en concreto a HLA-DR3 y HLA-DR5, lo que indica una susceptibilidad hereditaria. Al igual que en la tiroiditis de Hashimoto de observan niveles elevados de anticuerpos frente a la tiroglobulina frente a la tiroglobulina y a la peroxidasa tiroidea, muchos pacientes tienen antecedentes familiares de enfermedades auroinmunitarias tiroideas y algunos terminan por desarrollar tiroiditis autoinmune franca.

Salvo por un posible aumento ligero del tamaño, el tiroides es normal en el estudio macroscópico. El examen histológico revela un infiltrado inflamatorio multifocal, formado predominantemente por linfocitos pequeños, y roturas y colapsos irregulares de folículos tiroideos. No existen células plasmáticas en abundancia ni centros germinales, por lo que, si se encuentran, deberá pensarse en la posibilidad de una enfermedad de Hashimoto.


HIPERTIROIDISMO: ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW

La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo endógeno. Se debe a una actividad excesiva de toda la glándula tiroides. Se la denominó así en honor a Robert Graves, un médico Irlandés, quien fue el primero en describir esta forma de hipertiroidismo, hace aproximadamente 150 años. A partir de sus observaciones en mujeres caracterizadas por continuas y violentas palpitaciones, que se hallaban asociadas a un crecimiento de la glándula tiroidea.

Esta enfermedad presenta un pico de incidencia entre los 20 y 40 años de edad, siendo hasta siete veces más prevalente en mujeres que en hombres. La genética juega un papel importante en su etiología, así se relaciona a la presencia de ciertos haplotipos de histocompatibilidad mayor, como HLA-B8 y DR3.

Del mismo modo, se que un estrés emocional severo, como la muerte de un ser querido, puede precipitar la enfermedad de Graves en algunos pacientes. El propio doctor Graves comentaba sobre eventos estresantes en la vida de los pacientes, los cuales sucedían varios meses antes del desarrollo del hipertiroidismo. Sin embargo, muchos pacientes con enfermedad de Graves no reportan ningún estrés en sus vidas.

HIPOTIROIDISMOS: TIROIDITIS DE HASHIMOTO

Proceso inflamatorio crónico en el que se da un fallo gradual del tiroides debido a la destrucción autoinmune de la glándula tiroidea.

Existen numerosos sinónimos para referirse a esta enfermedad: Tiroiditis linfocítica crónica, tiroiditis autoinmune, tiroiditis linfocitaria, bocio linfomatoso o bocio linfadenoide.

Los mecanismos que intervienen en la destrucción glandular son:

• La infiltración de los linfocitos T CD8 y TCD4 que median la muerte celular mediante citotoxicidad directa y citoquinas respectivamente. 
• La presencia de anticuerpos contra el tejido tiroideo, de los cuales los anticuerpos antitiroglobulina y los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) son los más importantes desde el punto de vista clínico. 

En cuanto a su componente genético, se ha demostrado que existe una asociación entre los antígenos leucocitarios HLA- DR3 y HLA- DR5 y la enfermedad de Hashimoto. Además, los cromosomas 6p y 12q constituyen lugares susceptibles de albergar genes predisponentes a este trastorno.

NEOPLASIAS DE TIROIDES

El nódulo tiroideo solitario es una tumefacción discretamente palpable dentro de una glándula tiroidea que por lo demás es aparentemente normal. La incidencia esptimada de nódulos solitarios en la población adulta de EE.UU varía entra 1 y 10%, aunque es mayor en las regiones de bocio endémico.

Son tres veces más frecuentes en mujeres que en hombres. Y la incidencia aumenta a lo largo de la vida.

• Los nódulos tiroideos, en general, son más probablemente neoplásicos que los nódulos múltiples. 
• Los nódulos en pacientes jóvenes son más posiblemente neoplásicos que los aquellos en pacientes mayores. 
• Los nódulos en hombres son más probablemente neoplásicos que los nódulos en mujeres 
• El antecedente de tratamiento con radioterapia en la región de la cabeza y cuello está asociado con una incidencia incrementada de neoplasia tiroidea 
• Los nódulos que captan yodo radiactivo en los estudios de imagen (nódulos calientes) son más probablemente benignos que malignos. 

Adenomas tiroideos

Los adenomas tiroideos son típicamente masas discretas y solitarias. Salvo raras excepciones, derivan del epitelio folicular y por ello todos pueden denominarse adenomas foliculares.

Se clasifican según el grado de formación de folículos y contenido de coloide de los mismos. Los adenomas coloides simples son una forma común que recuerda al tejido tiroideo normal. Sin embargo estas clasificaciones son poco prácticas ya que la mayoría son formas mixtas y la mayoría de estas masas benignas son no funcionantes.


CARCINOMA FOLICULAR DEL TIROIDES

Se trata de uno de los tres principales tumores malignos derivados de las células foliculares tiroideas, representando un 15% de ellos. Suele afectar sobre todo a personas de edad media. Además, produce metástasis a través del torrente circulatorio que disemina principalmente al hueso y los pulmones, además de los ganglios linfáticos del cuello. Los pacientes pueden sufrir ocasionalmente fracturas espontáneas secundarias a la metástasis, antes de que se detecte el tumor.

El estudio de la anatomía patológica muestra unas estructuras foliculares infiltrativas sin núcleo en vidrio esmerilizado.

Si se detecta de forma temprana, existe un 85% de probabilidad de supervivencia. Si se detecta en forma invasiva, las posibilidades se reducen al 45%. Estos buenos porcentajes se deben a que la mayoría son fácilmente curables con cirugía, rara vez producen dolor o incapacidad.

CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES

El carcinoma papilar es el tipo más habitual de cáncer tiroideo. Puede presentarse a cualquier edad, sin embargo es más frecuente entre la tercera y la quinta edad de la vida, representando la mayoría de los carcinomas tiroideos asociados con exposición previa a radiaciones ionizantes.

Enfermedades del hígado, páncreas y vías biliares

Páncreas

Situado en una localización posterior de la parte superior del abdomen,  de forma que resulta prácticamente imposible palparlo clínicamente. Debido a la gran reserva funcional de sus componentes tanto exocrinos como endocrinos, las enfermedades que alteran su función sólo producen signos o síntomas cuando se encuentran ya en estadios muy avanzados. El páncreas es un órgano retroperitoneal que se extiende desde el asa en "C" del duodeno hasta el hilio del bazo. Como promedio este órgano mide 20cm de longitud y pesa 90g en los hombres y 85g en las mujeres.

Malformaciones

• Agenesia. Es la ausencia complete del páncreas; no es muy frecuente. Está asociado a unas malformaciones incompatibles con la vida. 
• Páncreas dividido (Páncreas divisum). Es la alteración congénita clínica significativa más frecuente del páncreas. Se debe a un fallo en la fusión de los sistemas ductales de los primordios pancreáticos ventrales y dorsales. Como consecuencia, la mayor parte del páncreas (formado por el primordio dorsal) drena a través del conducto pancreático dorsal y papel menor. El conducto de Wirsung, que normalmente es el conducto principal, es muy corto y solo drena una pequeña porción de la cabeza a través de la papila principal de Vater. La estenosis relativa producida por la gran cantidad de secreciones pancreáticas que pasan a través de la papila meno r predisponen a los pacientes con páncreas dividido a desarrollar pancreatitis crónica. 
• Páncreas anular. Es un patología relativamente rara y normalmente asociada a otras. Se desarrolla embriológicamente cuando una parte del primordio pancreático ventral se queda fija, mientras la otra parte rodea al duodeno. Cuando esta porción del primordio ventral se fusiona con la cabeza del páncreas, se forma un anillo de t. pancreático normal que rodea la segunda porción del duodeno. El páncreas anular se puede presentar en fases precoces de la vida o en el adulto con signos y síntomas de obstrucción duodenal (distensión gástrica y vómitos). 
• Páncreas ectópico. Es la presencia de tejido pancreático localizado fuera del páncreas. Generalmente, estas nuevas localizaciones son el estomago, duodeno, yeyuno, divertículo de Meckel e íleon. Suelen ser restos de pequeños tamaño, formados por ácinos pancreáticos y glándulas con la presencia ocasional de islotes de Langerhans. Pueden producir dolor por inflamación, incluso pueden inducir un sangrado en la mucosa. Además son localización de tumores de los islotes.

Pancreatitis

La pancreatitis es la inflamación del páncreas asociada a una lesión del parénquima exocrino. Sus manifestaciones clínicas oscilan en gravedad, desde una enfermedad leve que remite espontáneamente, hasta un proceso inflamatorio agudo mortal en potencia, y su duración varia desde un ataque transitorio hasta la pérdida permanente de su función. Puede ser:

1. Aguda: Lesion reversible del parenquima pancreatico asociado a inflmacion. Las enfermedades de las vías biliares y el alcoholismo explican alrededor del 80% de los casos en los países occidentales. El cociente ente el sexo masculino y el femenino es de 1:3 en el grupo de trastornos de las vias biliares y de 6:1 en los que sufren alcoholismo. Patogenia:

• Obstrucción del conducto pancreático: Los cálculos biliares o el barro biliar enclavados en la región de la ampolla de Vater pueden incrementar la presión ductal intrapancreática y determinar la acumulación de un líquido cargado de enzimas en el intersticio.
• Lesión primaria de las células acinares. Este mecanismo interviene de forma más evidente en la patogenia de la pancreatitis aguda causada por determinados virus, fármacos y un traumatismo directo sobre el órgano, así como en las pancreatitis agudas secundarias a isquemia o shock.
• Defectos en el transporte intracelular de las proenzimas dentro de las células acinares. Esta proenzimas alen inadecuadamente al compartimento intracelular que contiene hidrolasas lisosómicas, se activan y lisan los lisosomas, liberando todo su contenido.

Pancreatitis crónica

Se define como una inflamación del páncreas con destrucción irreversible del parénquima exocrino, fibrosis y, en las últimas etapas, desaparición del parénquima endocrino. La distinción entre pancreatitis crónica y aguda radica en el deterioro irreversible del funcionamiento pancreático en la crónica. La causa más frecuente de la pancreatitis crónica es el consumo excesivo y sostenido de alcohol. Otras causas pueden ser:

• Obstrucción duradera del conducto pancrático por pseudoquistes, cálculos, traumatismos, neoplasias o páncreas dividido.
• Pancreatitis tropical.
• Pancreatitis hereditaria, ocasionada por mutaciones de la línea germinal en PRSS1(gen del tripsinógeno catiónico) o SPINK1 (gen del inhibidor de las serinproteasa de tipo Kazal- 1).
• Mutaciones en el gen CFTR (gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística. Su presencia disminuye la secreción de bicarbonato en las células ductales del páncreas, lo que favorece los tapones proteícos y la aparición de la pancreatitis crónica.

Patogenia

Los fenómenos que se han propuesto para explicar una pancreatitis crónica son los siguientes:

• Obstrucción ductal por concreciones. Se cree que parte de los se agentes responsables de la pancreatitis crónica aumentan la concentración de las proteínas en el jugo pancreático. Su intervención cra los tapones ductales típicos de la pancreatis crónica alcohólica.
• Efectos tóxicos. Las toxinas, entre ellas el alcohol y sus metabolitos, pueden ejercer un efecto tóxico sobre las células acinares.
• Agresión oxidativa. Suscitada por el alcohol, puede generar radicales libres en las células acinares, lo que provoca la oxidación de los lípidos en las membranas y la activación de distintos factores de transcripción (AP-1 Y NF-KB)que, a su vez, inducen la expresión de quimiocinas que atraen a mononucleares.

Tumores pancreàticos

En el páncreas pueden desarrollarse tumores tanto benignos como malignos y tanto en el páncreas endocrino como exocrino.

• Tumores pancreáticos exocrinos

La mayoría de los tumores de páncreas exocrino son neoplasias glandulares, sólidas y malignas, a las que se le designa de forma general como carcinoma de páncreas. No obstante, algunos de ellos son quísticos, y pueden ser lesiones benignas, limítrofes y malignas.

Tumores quísticos

Representan menos del 5% de todas las neoplasias malignas pancreáticas y son más frecuentes en mujeres de 60 años. Suelen afectar al cuerpo y a la cola y se manifiestan como masas indoloras de crecimiento lento.
Algunos son quísticas multiloculares, llenas de secreciones mucinosas, los tumores quísticos mucinosos o cistoadenomas mucinosos. Pueden ser tumores benignos, de malignidad intermedia y malignos. Macroscópicamente son masas redondeadas, bien delimitadas, con superficie extrerna grisácea y lobulada. Al corte se observan espacios quisticos uniloculados rellenos de mucina espesa y pegajosa. A nivel microscópico son quistes revestidos por células epiteliales columnares mucinosas sin atipia celular o con atipia de grado intermedio.


El tumor sólido- quístico (papilar-quístico)

Es un tumor poco frecuente que afecta sobre todo a niñas adolescentes y a mujeres menores de 35 años. Se trata de un tumor grande, redondeado, bien circunscrito, que muestra zonas sólidas y quísticas. Histológicamente, las células tumorales son pequeñas y uniformes, y tienen un citoplasma eosinófilo finamente granular. Crecen formando capas sólidas o proyecciones papilares, causan molestias y dolor abdominal y suelen curar con la extirpación.

Neoplasia mucinosa papilar intraductal

Tumor pancreático intraductal formado por proliferaciones papilares de células epiteliales productoras de mucinas que tienen alguna diferenciación gastroentérica. Son raros con una prevalencia del 1%. Son más frecuentes en varones.

• Tumores páncreas endocrino

En comparación con los tumores del páncreas exocrino, los de las células de los islotes son raros. Son más frecuentes en los adulros y pueden afectara a cualquier zona del páncreas, surgiendo en el interior del tejido pancreático o en los tejidos inmediatamente peripancreáticos. Su aspecto es similar a los tumores carcinoides de cualquier otra localización del aparato digestivo.
Los tumores de los islotes pueden ser únicos o múltiples y benignos o malignos, pudiendo metastatizar estos últimos en los ganglios linfáticos y en el hígado. Cuando son múltiples puede estar cada unos de ellos formado por un tipo celular distinto. Lo habitual es que produzcan enzimas pancreáticas, pero pueden ser totalmente afuncionantes.


Hiperinsulinismo (Insulinoma)

Los tumores más frecuentes son los de las células beta, que pueden fabricar tal cantidad de insulina como para producir una hipoglucemia clínicamente significativa.

Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinomas)

La excreción excesiva de gastrina suele tener su origen en tumores productores de dicha hormona (gastrinomas) que pueden desarrollarse tanto en el duodeno como en el propio páncreas. Morfología: Más de la mitad de los tumores productores de gastrina muestran infiltración local o han metastatizado ya en el momento de ser diagnosticados. En algunos casos, se encuentran en pacientes con otros tumores endocrinos. Al igual que los secretores de insulina, estos son histológicamente anodinos y rara vez muestran una anaplasia importante. Este síndrome puede producir úlceras pépticas debido a la secreción extrema de ácido gástrico.

Los tumores de células alfa (glucagonomas)

Se asocian al ascenso de las concentraciones séricas de glucagón. Son más frecuentes en mujeres peri o postmenopáusicas y se caracterizan por unos niveles plasmáticos de glucagón extraordinariamente alto. Tumores de células gamma (somatostatinomas) son extraordinariamente difíciles de localizar antes de la intervención. Se caracterizan por unos niveles plasmáticos elevados de somatostatinas.

Carcinoma del pancreas

La influencia ambiental más importante es el tabaco, ya que sus tasas de incidencia son varias veces superiores en los fumadores, que en los que no lo son. Se han propuesto otros factores ambientales, como la ingestión crónica de alcohol, y el consumo de dietas hipercalóricas ricas en grasas, pero no ha podido establecerse que se trate de factores constantes.
El cáncer pancreático afecta con frecuencia a pacientes con pancreatitis crónica.En más del 90% de los cánceres pancreáticos se encuentran mutaciones puntuales en el codón 12 de K-ras y en el 60-80% de ellos existen mutaciones de p53. Parece que las mutaciones de K-ras son el primer acontecimiento, ya que son frecuentes en los enfermos con pancreatitis crónica.

 Clínica

Los carcinomas de páncreas pasan inadvertidos hasta que su crecimiento produce alteraciones en las estructuras vecinas. El dolor comienza cuando erosionan la pared posterior del abdomen y afectan a las fibras nerviosas de la zona. Éste suele ser el primer síntoma, pero en el momento en que se encuentra, el cáncer suele ser ya incurable.
La mayor parte de los carcinomas de la cabeza se asocian a ictericia, pero es raro que este signo llame la atención hacia un cáncer infiltrante en una fase lo bastante temprana. La pérdida de peso, la anorexia y el malestar y la debilidad generalizadas tienden a aparecer cuando la enfermedad está en estadios avanzados.

Fibrosis quistica

La fibrosis quística,es la enfermedad autosómica recesiva mortal más frecuente en la población de raza blanca. Es característicamente más rara en sujetos asiáticos y negros. La FQ se caracteriza por un defecto generalizado en el proceso de secreción de todas las glándulas exocrinas. De hecho, la existencia de unas secreciones mucosas anormalmente viscosas que bloquean las vías respiratorias y los conductos pancreáticos justifica las dos manifestaciones clínicas más importantes de la enfermedad: las infecciones pulmonares crónicas y recidivantes y la insuficiencia pancreática. Además, aunque la estructura de las glándulas sudoríparas exocrinas es normal, y así se conserva durante toda la evolución de esta enfermedad, una alteración bioquímica característica y constante de la FQ es la elevada concentración de cloruro de sodio en el sudor.

Insuficiencia hepática

• Funcion del higado: Procesa el alcohol y algunos fármacos para ser eliminados por la orina Excreción hacia la bilis de productos residuales endógenos y contaminantes xenobióticos Síntesis de proteínasplasmáticas y Factores de coagulación Eliminación de microorganismos y toxinas de la sangre que viajan desde el lecho esplácnico a la circulación sistémica,desintoxicación Transforma el amoníacotóxico (de la descomposición de las proteínas) en urea,menos tóxica y que se eliminapor la orina. Función general: Mantener la Homeostasis Metabólica del Organismo 
• El hígado posee gran reserva funcional por lo que se requiere un daño severo entre el 80% y 90% para que estese traduzca en alteración de las pruebas de función hepática. 
• Etiológicamente no es fácil de diagnosticar, principalmente cuando nos enfrentamos a un paciente que niega antecedentes de consumo de alcohol, consumo de medicamentos, drogas, etc. Las causas de daño hepático crónico son:- Esteato hepatitis: alcohólica y no alcohólica- Hepatitis crónica : virus hepatitis A, B y C, autoinmune y fármacos- Colestasia crónica- Hígado congestivo crónico- DHC (daño hepático crónico) criptogénico 
• Etiologia IHA ( Insuficiencia hepática aguda)• síndrome que se produce cuando de manera brusca y severa se afecta la función hepática, con la subsiguiente aparición de encefalopatía y disminución marcada de la capacidad de síntesis hepática, se manifiesta sobre todo por alteraciones en los mecanismos de la coagulación Virus• A, B,C,D,ETÓXICOS• Hongos• Compuestosfosforados• CCL4r• Hepatitisisquémica• Trombosis de vena porta Miscelánea• Enfermedad de wilson• Hepatitis autoinmune Fármacos• Paracetmaol• AINES• Inhibidoresde la IMAO 
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO IHAExámen físico• Ictericia• Hepatomegalia• Deshidratación• Signos de hipoglicemia• Rush Cutáneo• Signos de encelofatía hepática• Signos de insuficiencia renal 
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO IHA: Presencia de ictericia, encefalopatías, ausencia de enfernedad hepatica previaSingnos y sintomas de la encefalopatía :• no se detectan síntomas clínicos.0• confusión leve, apatía, agitación,ansiedad, euforia, inquietud,alteraciones del sueño. Temblor fino,coordinación más lenta, asterixis.I• somnolencia, letargo,desorientación, conductainadecuada. Asterixis, disartria,reflejos primitivos, paratonía atáxica.II• somnolencia, confusión mental,conducta inadecuada.Hiperreflexia, signo de Babinski,incontinencia, mioclonía, hiperventilaciónIII• coma. Rigidez de descerebración,reflejo oculomotor rápido. Al inicio hay respuesta a estímulos dolorosos que puede progresar a la flacidez y ausencia de respuesta a estímulos 
• Se puede asociar a :HIPOGLICEMIA : Se presenta en el 40% de las IHA Resulta de la combinación del ayuno, exceso de insulina por menos catabolización hepática de ésta y desaparición de las reservas de glucógeno en un hígado incapaz de almacenar INSUFICIENCIA RENAL : Está presente en un 55% de lospacientes con IHAG y su existencia esta asociada a una elevada mortalidad. EDEMA CEREBRAL: Es una complicación frecuente que se detecta clinicamente en el 50% de los casos. 
• INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA• Es la consecuencia de un daño hepático crónico, independiente de su etiologìa y del tipo de lesión existente. Aparece sólo en afecciones intensas y difusas del hígado, en especial la cirrosis y hepatitis crónicos• Es un proceso irreversible, 
• ETIOLOGIA INSUFICIENCIAHEPATICA CRÓNICA• Enfermedad hepàtica alcohólica: (cirrosishepática).• Hepatitis crónica viral: virus C y B.• Hepatitis crónica autoinmune.• Hepatitis crónica por drogas.• Cirrosis Biliar Primaria.• Cirrosis biliar secundaria. 
• Uso de AINEs• Casi todos los AINES se han asociado a daño hepatocelular• Aspirina y el Paracetamol, fármacos comúnmente relacionados a toxicidad• Aspirina, la mayoría de los casos corresponde a un daño agudo asintomático, reversible.• Una sobredosis de paracetamol puede causar daño hepático fatal. La dosis diaria máxima en adultos no debe sobrepasar los 4 g, pero 2 g pueden ser tóxicos en alcohólicos crónicos• Otros AINES que se han asociado a daño hepático• indometacina• Diclofenaco,• Ibuprofeno• naproxeno• piroxicam. Los Antecedentes de enfermedad hepática Aumenta el riesgo de hepatotoxicidad

Patología del intestino delgado y colon

Enfermedades del intestino

Infeccionsas

Las enfermedades intestinales diarreicas se deben en gran parte a agentes microbianos, mientras que otras aparecen en el contexto de trastornos de malabsorción o de la enfermedad inflamatoria intestinal ideopaticas.

Diarrea y Disentería
La mayoría de los pacientes perciben como diarrea un aumento de la cantidad de heces, de su fluidez o de la frecuencia de las deposiciones. Para la mayoría de las personas, la diarrea supone una producción de heces superior a 250 gramos al día, con un contenido en agua del 70 al 95%. En las diarreas graves, la cantidad de liquido que se pierde al día puede superar los 14 litros ( es decir, el equivalentes del volumen sanguíneo circulante). A menudo, la diarrea va acompañada de dolor, imperiosidad, malestar perianal y incontinencia. La diarrea sanguinolenta, dolorosa y poco voluminosa constituye la disentería.
Las causas:

• Diarrea secretora

La secreción neta de líquido intestinal conduce a la expulsión de más de 500ml de heces liquidas al día, que son isotónicas en relación con el plasma y que persisten incluso en ayunas. De causa:

Infecciosa: lesión viral del epitelio de la mucosa
Infecciosa: mediada por enterotoxinas
Vibrio cholerae
Escherichia coli
Neoplasias
Péptidos, serotonia o prostaglandians elaboradas por el tumor
Adenoma vellosos del colon distal (no mediado por hormonas)
Uso excesivo de lactantes

• Diarrea osmótica

Déficit disacaridasas (lactasa)
Tratamiento con lactulosa (por encefalopatía hepática, estreñimiento)
Lavado intestinal con fines diagnósticos
Antiácidos (MgSO4 y otras sales de magnesio)
Malabsorción primaria de ácidos biliares

La fuerza osmótica excesiva ejercida por los solutos intraluminales provoca la expulsión de más de 500ml de heces al día, cantidad que disminuye con el ayuno. Las heces muestran un intervalo osmótico (es decir, la osmolaridad supera a la concentración de electrolitos en al menos 50 mOsm).

• Enfermedades exudativas

la destrucción de la mucosa produce la expulsión de heces purulentas y sanguinolentas, que persisten durante el ayuno; las deposiciones son frecuentes, pero su volumen puede ser grande o pequeño.

• Malabsorción

Defectos de la digestión intraluminal
Anomalías primarias de las células de la mucosa
Reducción de la superficie absortiva del intestino delgado
Obstrucción linfática
Infecciosa: alteración de la absorción por las células de la mucosa: Giardia lamblia

Constituye una absorción inadecuada de los elementos nutritivos en el intestino, que se traduce en heces voluminosas con aumento de la osmolaridad y de su contenido en grasa (esteatorrea). La diarrea suele ceder con el ayuno.

• Alteraciones de la motilidad

Es una función neuromuscular intestinal incorrecta puede provocar patrones muy variables de aumento del volumen de las heces; hay que excluir las demás formas de diarrea, dada por

Disminución del tiempo de tránsito intestinal:
Reducción quirúrgica de la longitud intestinal.
Disfunción nerviosa, incluido el síndrome del colon irritable.
Hipertiroidismo.
Neuropatía diabética.
Síndrome carcinoide.

Enteritis viral y diarrea

La diarrea infecciosa autolimitada y aguda, que representa una causa importante de morbilidad en los niños, se debe con frecuencia a virus entéricos, como rotavirus, virus parecidos al agente Norwalk, coronavirus, adenovirus y astrovirus. En lactantes, la diarrea infecciosa puede producir una deshidratación grave con acidosis metabólica, que puede acabar en hospitalización en países desarrollados y con el fallecimiento del paciente en países en vías de desarrollo.
Los rotavirus, virus encapsulados con un genoma de RNA bicatenario segmentado, constituyen la principal causa de diarrea en lactantes. Los rotavirus invaden y destruyen las células epiteliales maduras del huésped en la parte media y superior de la vellosidad. La diarrea viral está producida por una reducción de la absorción de sodio y agua desde la luz intestinal, a diferencia de las diarreas bacteriana mediadas por toxinas, que se deben a un aumento de la secreción por parte de las células epiteliales del huésped.

Enteritis bacteriana

DISENTERIA BACILAR POR SHIGELLA

La disentería es una diarrea con dolor abdominal y tenesmo, en la que las heces blandas contienen sangre, pus y moco.

Patogenia:

Shigella invade las células de la mucosa intestinal, pero no suele atravesar la lámina propia. Los genes de invasión de Shigella, que son transportados en un plásmido, son los mismos que los que forman parte del cromosoma de S. typhi. La disentería se produce cuando las bacterias escapan de los fagolisosomas de las células epiteliales, se multiplican en el citoplasma y destruyen las células huésped. La toxina Shiga produce colitis hemorrágica y síndrome hemolítico – urémico al lesionar las células endoteliales de la microvasculatura del colon y los glomérulos respectivamente. La toxina Shiga se une a glucolípidos globulares de las células endoteliales del huésped y bloquea la síntesis de proteínas al fragmentar el RNA ribosómico.

Morfologia:

En la disentería bacilar grave, la mucosa del colon esta hiperémica y edematosa;
Histológicamente, se observa infiltrado leucocitario de predominio mononuclear en el interior de la lámina propia, aunque la superficie de las ulceras está cubierta por una reacción neutrófila, supurativa, aguda, acompañada de congestión, edema, deposito de fibrina y trombosis de pequeños vaso. A medida que la enfermedad progresa, los bordes de las úlceras se transforman en tejido de granulación activo. Cuando el proceso remite, este tejido de granulación rellena el defecto y las ulceras curan por regeneración de la mucosa.

ENTERITIS POR CAMPYLOBACTER
 La mayor parte de las infecciones por Campylobacter son esporádicas y se producen con ingestión de pollo insuficientemente cocinado, que con frecuencia está contaminado por Campylobacter y Salmonella. Los brotes de enteritis por Campylobacter se relacionan también con el consumo de leche no pasteurizada o agua contaminada.

Morfologia:

La inflamación puede afectar todo el intestino desde el yeyuno hasta el ano. En casos de infección invasora, la mucosa del colon tiene un aspecto friable o con erosiones superficiales en la colonoscopia. Microscópicamente se parecía hiperemia, edema e infiltrados inflamatorios de neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas. Puede haber abscesos en las criptas del colon y ulceraciones similares a las de la colitis ulcerosa crónica. En el intestino delgado existe cierta reducción en la proporción cripta – vellosidad.

ENTERITIS POR YERSINIA

Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis afectan fundamentalmente al íleon distal y al colon, aunque también pueden producir faringitis y amigdalitis. Las lesiones intestinales ulceradas son similares a las de la fiebre tifoidea, aunque también puede haber una enteritis difusa con acortamiento de las vellosidades, hiperplasia de las criptas y microabscesos en la mucosa. En los tejidos submucosos, las yersinias producen microabscesos rodeados de macrófagos activados, que simulan los granulomas estrellados del linfogranuloma venéreo y la enfermedad por arañazo de gato.

SALMONELOSIS Y FIEBRE TIFOIDEA

Salmonellae invade las células epiteliales intestinales, así como los macrófagos tisulares. La invasión de las células epiteliales intestinales sesta controlada por diferentes genes de invasión estimulados por la baja tensión de oxigeno del intestino. Estos genes corresponden a proteínas que participan en la adhesión y en el reclutamiento de las proteínas citoesqueléticas del huésped que internalizan la bacteria. De la misma forma, el crecimiento en el interior de los macrófagos es importante en la patogenicidad y parece estar mediado por genes bacterianos que son estimulados por el pH ácido del interior de los fagolisosomas de los macrófagos.

Morfologia:

Las lesiones producidas por S. enteritis o S. typhimurium se limitan al íleon y al colon, y consisten en erosiones del epitelio y una inflamación mixta en la lámina propia. EN las heces se encuentran cantidades variables de neutrófilos polimorfonucleares, dependiendo de la gravedad de la infección. S. typhi causa proliferación de los fagocitos con aumento de tamaño del tejido reticuloendotelial y linfoide de todo el organismo. Las placas de Peyer del íleon terminal aparecen como elevaciones bien delimitadas, en forma de plataforma, de hasta 8 cm de diámetro, con aumento de tamaño de los ganglios linfáticos mesentéricos de drenaje. En la segunda semana, la mucosa que recubre el tejido linfoide tumefactado es eliminada, lo que da lugar a úlceras ovaladas con sus ejes mayores siguiendo la dirección del flujo intestinal. Microscópicamente se observan macrófagos cargados de bacterias, hematíes (eritrofagocitosis) y detritus nucleares formando pequeños agregados nodulares en las placas de Peyer.

Mezclados con los fagocitos hay linfocitos y células plasmáticas, mientras que los neutrófilos se localizan en la vecindad de la superficie ulcerada.

El bazo está aumentado de tamaño, blando y abollonado, con una palidez uniforme de la pulpa roja, obliteración de los bordes foliculares y prominente histiocitosis sinusal con proliferación reticuloendotelial.

El hígado muestra pequeños focos dispersos de necrosis parenquimatosa, en los que los hepatocitos son sustituidos por agregados de células mononucleares fagocíticas. Estos nódulos característicos también se observan en la médula ósea y en los ganglios linfáticos. La colonización de la vesícula biliar, que puede cursar con cálculos, da lugar a un estado de portador crónico.

CÓLERA

Los vibrios nunca invaden el epitelio entérico, sino que permanecen en la luz, desde donde secretan su enterotoxina, que esta codificado por un fago de virulencia. Para la colonización bacteriana eficaz son necesarias proteínas flagelares responsables de la movilidad y unión de las bacterias. La diarrea secretora característica de la enfermedad está producida por la liberación de una enterotoxina o toxina del cólera, provoca la secreción masiva de cloro, sodio y agua. La función reabsortiva del colon queda sobrepasada y se producen litros de diarrea diluida, con moco y escasos linfocitos.
El Vibrio cholerae no invade la mucosa intestinal, por lo que ocasiona mínimas alteraciones histológicas, en comparación con los trastornos fisiológicos producidos por la toxina. Suele haber congestion de la lámina propia, infiltración moderada de células inflamatorias mononucleares e hiperplasiade las placas de Peyer.

Infecciones intestinales parasitarias

AMEBIASIS

El protozoo parásito Entamoeba histolytica. En la luz del colon, los quistes liberan trofozoítos, la forma ameboide, capaces de reproducirse en condiciones anaerobias sin lesionar al huésped. Debido a que los parásitos carecen de mitocondrias o de enzimas del ciclo de Krebs, las amebas fermentan obligatoriamente la glucosa a etanol.

Las amebas producen disentería (diarrea sanguinolenta, dolor intestinal, fiebre) cuando se unen al epitelio del colon, lisan las células epiteliales del colon e invaden la pared intestinal. Las proteínas de las amebas que participan en la invasión tisular son:
proteínas de cisteína que son capaces de romper las proteínas de la matriz extracelular
una lectina de la superficie del parásito que se une a los carbohidratos de la superficie de las células epiteliales del colon y de los hematíes.
una proteína formadora de canales, amebaporo, que induce la aparición de poros en la membrana plasmática de las células epiteliales del colon y las lisa.

Morfologia:

La amebiasis afecta sobre todo el ciego y el colon ascendente, seguido en orden de frecuencia por el colon sigmoide, recto y apéndice. No obstante, en casos graves muy floridos la afectación del colon es total. Las amebas pueden simular el aspecto de macrófagos debido a su tamaño comparable y al gran número de vacuolas; sin embargo, los parásitos tienen núcleos más pequeños, con un gran cariosoma. Las amebas invaden las criptas de las glándulas del colon, atraviesan la lámina propia y son detenidas por la musmularis mucosae. Entonces siguen un trayecto lateral y dan lugar a una úlcera con forma de matriz, es decir, con un cuello estrecho y una base amplia. A medida que la lesión progresa, compromete la irrigación de la mucosa suprayacente que acaba desprendiéndose. Las lesiones amebianas incipientes muestras infiltrados de neutrófilos en la mucosa, que posteriormente evolucionan a úlceras que contiene menos células inflamatorias y zonas de extensa necrosis por licuefacción. La mucosa entre las úlceras tiene un aspecto normal o levemente inflamado. Una lesión poco frecuente es el ameboma, una lesión constrictiva constituida por un foco de tejido de granulación profuso en respuesta a los parásitos, que en ocasiones se confunde con un tumor de colon.

GLIARDIASIS

Giardia lamblia es el protozoo intestinal patógeno de mayor prevalencia en el mundo. La infección puede ser subclínica o producir una diarrea, aguda o crónica, esteatorrea o estreñimiento.

Patogenia:

Giardia lamblia igual que Entamoeba, es capaz de fermentar la glucosa, carece de mitocondrias y existen dos formas:
un quiste latente, aunque infeccioso, que se contagia por vía fecal –oral de persona a persona (así como de castores a personas).
trofozoítos que se multiplican en la luz intestinal.

Morfologia:

Lo mas frecuente es observar una atrofia de las vellosidades, disminución de la proporción vellosidad – cripta y un infiltrado inflamatorio mixto en la lámina propia. Los bordes en cepillo de las células absortivas son irregulares, y en ocasiones existe una ausencia prácticamente total de vellosidades.

Biopsia duodenal

Sindrome de malabsorcion

La malabsorción se caracteriza por la absorción defectuosa de las grasas, vitaminas liposolubles y otras vitaminas, proteínas, hidratos de carbono, electrolitos y minerales y el agua.
La presentación clínica más frecuente es la diarrea crónica, y el dato característico es la esteatorrea (contenido excesivo de grasa en las heces). Al nivel más básico, la malabsorción es el resultado del trastorno de por lo menos una de estas funciones digestivas:

• Digestión intraluminal: con descomposición de proteínas, hidratos de carbono y grasas en formas asimilables. Comienza en la boca con la saliva, recibe un impulso con la digestión péptica gástrica, y continúa en el intestino delgado, facilitado por la acción emulsiva de las sales biliares.
• Digestión terminal: que conlleva hidrólisis de los hidratos de carbono y péptidos por disacaridasas y peptidasas, respectivamente, en el borde en cepillo de la mucosa del intestino delgado.
• Transporte a través del epitelio: mediante el cual los nutrientes, el líquido y los electrolitos son transportados a través del epitelio del intestino delgado para pasar a la vascularización intestinal. Los ácidos grasos absorbidos son transformados en triglicéridos y, junto con colesterol, son ensamblados en quilomicrones para suministrarlo al sistema linfático intestinal.

Las principales enfermedades y anomalías que causan la malabsorción se deben a una digestion intraluminal defectuosa como por ejemplo una deficiencia de disacaridasas.
Las formas de malabsorción halladas con más frecuencia en EEUU son la enfermedad celíaca, la insuficiencia pancreática y la enfermedad de Crohn.
La insuficiencia pancreática, sobre todo por pancreatitis crónica o fibrosis quística, es una causa importante de digestión intraluminal defectuosa. Las manifestaciones típicas de los defectos de la digestión intraluminal consisten en diarrea osmótica por los nutrientes no digeridos y esteatorrea.

Neoplasias del intestino delgado y grueso

Una vez detectado la neoplasia en el ID, se harán más pruebas para determinar si las células cancerosas se han diseminado a otras partes del cuerpo. Aunque existe un sistema de clasificación para el cáncer del ID, ubicado en torno a los fines terapéuticos, que se dividen de acuerdo al tipo de células detectadas. Son cuatro los tipos: adenocarcinomas, linfomas, sarcomas y tumores carcinoides.

• Lesiones benignas: 

1. Adenomas: Representan aproximadamente el 25% de los Tumores Benignos del ID. La mayoría de los Adenomas ocurren en la región de la "Ampolla de Water". La presentación usual es la de un Paciente de entre 30 y 60 años de edad, con sangre oculta en heces y rara vez con obstrucción o invaginación; algunos casos se descubren de modo accidental durante un estudio radiográfico por otro motivo. Desde el punto de macroscópico, la ampolla de Vater está agrandada y exhibe una superficie aterciopelada; microscópicamente, esos Adenomas recuerdan a sus equivalentes en el colon.

1. Lipomas
2. Neurofibromas
3. Fibromas
4. Leiomioma

La mayoría de éstos no produce sintomatología de ningún tipo. Sin embargo, los más grandes pueden provocar la presencia de sangre en las heces, una obstrucción intestinal parcial o completa o una estrangulación intestinal si un segmento de intestino se introduce en la zona que lo precede.

• Lesion maligna: Adenocarcinoma

La gran mayoría de tumores del ID ocurren en Pacientes de 40 a 70 años de edad. Es un tumor muy infrecuente, que constituye el 0,5% de las neoplasias diagnosticadas a nivel gastrointestinal, localizándose preferentemente en la zona distal de duodeno y proximal de yeyuno. Estos tumores crecen con un patrón circular en anillo, o como masas exofíticas polipoides, de un modo similar a los cánceres de colon. Los tumores del duodeno, en particular los que afectan a la ampolla de Vater, pueden causar ictericia obstructiva al principio de su evolución.
Un factor de riesgo importante  es la inflamación crónica relacionada con la "Enfermedad de Cronh", aunque la mayoría de estos tumores son esporádicos y no se acompañan de condiciones predisponentes identificables. Entre los demás procesos que aumentan el riesgo de Adenocarcinoma de ID se incluyen: Enfermedad Celíaca, Poliposis adenomatosa familiar (PAF), Síndrome de Cáncer colorrectal Hereditario sin Poliposis (CCHSP) y Síndrome de Peutz-Jeguers. Dede una perspectiva epidemiológica más amplia, se consideran factores de riesgo el consumo de alcohol y de tabaco.

Tumores del colon y el recto

Ocasionados por:

• Mutaciones genéticas: Las más conocidas son: mutación en el protooncogen ras; pérdidas especificas de material genético (el gen de la poliposis colónica familiar "APC" localizado en el cromosoma 5; el gen "DCC" en el cromosoma 18; el gen que produce la proteina "p53" en el cromosoma 17, etc).
• Factores dietéticos:. La adpoción de dietas ricas en fibra acelera el tránsito intestinal y aumenta el volumen intraluminal diluyendo la concentración de los carcinógenos, haciendolos por tanto, menos agresivos.
• Lesiones premalignas 
• Bacteriemia por streptococcus bovis
• Ureterosigmoidostomia.
• Tabaco
• Edad.

El Carcinoma Colorrectal es una de las Neoplasias malignas más comunes en los países occidentales. Debemos considerar primero la gama de lesiones tumorales no neoplásicas y neoplásicas, pero benignas, de colon y recto. En conjunto, esas lesiones se conocen como pólipos. Los póliposde la mucosa colorrectal son extraordinariamente comunes en la población adulta mayor.
Un PÓLIPO es una masa tumoral que sobresale en la luz del intestino. Presumiblemente, todos los pólipos comienzan como pequeñas lsiones sésiles, sin un tallo definible. En muchos casos, la tracción aplicada a la masa puede dar lugar a un pólipo con tallo pediculado.Algunos polipos se pueden formar como resultado de anomalías en la maduración o la arquitectura de la mucosa, o de su inflamación. Esos pólipos no son neoplásicos y carecen de potencial malignos en sí mismos..

Los pólipos epiteliales originados como consecuencia de proliferación y displasia se denominan pólipos adenomatosos o adenomas. Son verdaderas lesiones neoplásicas, precursoras del Carcinoma.

Polipos no neoplasicos o no adenomatosos

La gran mayoría de los pólipos intestinales aparecen de forma esporádica, sobre todo en el colon, y su frecuencia aumenta con la edad del sujeto.

Pólipos HIPERPLÁSICOS, también denominados metaplásicos, constituyen el 10-30% de todos los pólipos colónicos. Son más frecuentes en personas de edad avanzada y suelen localizarse en la parte distal del colon y en el recto. Suelen presentar un tamaño pequeño, únicos o múltiples, y generalmente asintomáticos. Aunque su mecanismo patogénico no está claro la teoría mas aceptada es el aumento del recambio epitelial de las bases de las criptas combinado con una menor descamación de las células epiteliales apicales. Se ha comprobado con estudios de cinética celular que en los pólipos hiperplásicos no hay hiperplasia de las células epiteliales. Por último se ha sugerido que estos pólipos hiperplásicos del colon derecho son mas susceptibles de desarrollar carcinomas con inestabilidad de microsatélites y una morfología aserrada. Aunque todavía no hay datos concluyentes ya no se puede afirmar con absoluta seguridad que los pólipos hiperplásicos no tienen potencial de transformación maligna.
La morfología de los pólipos hiperplásicos es casi inconfundible por el contorno aserrado de las criptas y lo abigarrado de las bases de estas pero sin evidencia de atipia.

Pólipos HAMARTOMATOSOS son, como su nombre indica, hamartomas que incorporan tanto componentes epiteliales como estromales. Suelen ser solitarios, pero pueden ser múltiples y presentarse en el contexto de uno de los múltiples Síndromes de Poliposis Hamartomatosa.

Pólipos INFLAMATORIOS son proyecciones intraluminales de la mucosa compuestas por una mezcla de componentes epiteliales y estromales no neoplásicos y de células inflamatorias. Se suelen desarrollar como respuesta a enfermedades inflamatorias difusas o localizadas (por lo tanto en relación con casi cualquier tipo de colitis) incluyendo los bordes de úlceras o anastomosis. Su aspecto histopatológico es muy variable, los hay pequeños y grandes, sésiles y pediculados, compuestos sólo por tejido de granulación o por glándulas muy dilatadas.
Dependiendo de la localización, de la causa, o de algunas peculiaridades morfológicas se han descrito múltiples tipos que comparten una morfología básica común: Pólipo inflamatorio cloacogénico, pólipos con capuchón (cap polyps), colitis quística poliposa, pólipos asociados a diverticulosis, los pólipos mioglandulares de Nakamura, etc. Las características histopatológicas comunes de estos pólipos incluyen un grado variable de hiperplasia fibromuscular de la lámina propia, engrosamiento y extensión vertical de la muscular de la mucosa en la lámina propia, elongación e hiperplasia criptal, distorsión arquitectural con ocasional aserramiento, y un grado variable de inflamación.

Polipos neoplasicos o adenomatosos

Los tipos mas significativos son:

los tipos más significatvos:

• Los Adenomas ASERRADOS muestran una morfología superponible a la de los pólipos hiperplásicos pero con displasia. Son más frecuentes en el colon izquierdo y generalmente esporádicos. Diversos estudios moleculares recientes parecen marcar claras diferencias entre los adenomas serrados, los convencionales y los pólipos hiperplásicos. En los Adenomas Serrados son frecuentes las mutaciones del Tp53, virtualmente ausentes en los pólipos hiperplásicos

• Los Adenomas PLANOS se consideran lesiones displásicas no invasivas y su perfil molecular difiere del de los adenomas convencionales. Suelen ser más frecuentes en colon derecho.
• Los Pólipos CONVENCIONALES se pueden subdivir a su vez en

1. TUBULARES (que representan el 90%) se encuentran en el colon, pero también pueden ocurrir en el estómago y en el ID, sobre todo en la vecindad de la ampolla de Vater. El diámetro rar vez supera los 2,5cm. En el examen histológico, el tallo está compuesto de tejido fibromuscular y vasos sanguíneos prominentes (procedentes de lasubmucosa), y suele aparcer cubierto por una mucosa normal, no neoplásica. 
   
2.  VELLOSOS son los más grandes y ominosos de los pólipso intestinales. Tienden a ocurrir en personas de más edad, frecuentemente en el recto y colon sigmoide, aunque se pueden localizar en cualqueir lugar. En general son sésiles de hasta 10cm de diámetro, y forman masas aterciopeladas o en coliflor que se proyectan 1 a 3 cm por encim de la mucosa normal vecina. La histología corresponde a extensiones similares a vellosidades, como frondas, de la mucosa, cubiertas por epitelio displásico a veces columnar muy desordenado. Se pueden encontrar todos los grados de displasia. 
3. TUBULOVELLOSOS son típicamente intermedios entre las lesiones tubulares y las vellosas, en lo que respecta a la frecuencia de las formas con tallo y sésiles, el tamaño y el nivel general de dislasia. El riesgo de albergar Carcinoma in situ o invasivo guarda relación en general con la proporción vellosa de la lesión.
   

Los Adenomas Tubulares (y los tubulovellosos) colorrectales pueden ser asintomáticos, pero muchos de ellos son descubiertos durante la evaluación por anemia o hemorragia oculta. Los adenomas vellosos son sintomáticos con mucha más fecuencia qu los otros patrones, y muchas veces se descubren a causa de la hemorragia fetal franca. Rara vez, los Adenomas Vellosos pueden hipersegregar cantidades copiosas de material mucoide rico en proteínas y potasio, lo que conduce a hipoproteinemia o hipopotasemia.

Carcinoma colorrectal

Los factores dietéticos que reciben más atención como predisponentes a una incidencia más alta de cáncer son:

•  la ingesta dietética excesiva de calorías en relación con los requerimientos,
•  un contenido bajo de fibras vegetales inabsorbibles,
•  un contenido correpondientemente alto de hidratos de carbono refinados,
•  consumo de carnes rojas,
•  y disminución de la ingesta de micronutrientes protectores. El riesgo parece reducirse con una dieta rica en calcio, vitamina D y vegetales como las coles de Bruselas, el repollo y el brécol. La toma de una aspirina a días alternos parece también reducir el riesgo del cáncer de colon, pero esta medida no puede recomendarse hasta que haya mayor información al respecto.

Clinica

Las neoplasias Colorrectales permanecen asintomáticas durante añis; los síntomas se desarrollan de modo insidioso y muchas veces han estado presentes durant meses, a veces años, antes del diagnóstico. Los cánceres de ciego y colon derecho suelen llamar la atención por el desarrollo de cansancio, debilidad y anemia ferropénica.

Esas lesiones voluminosas sangran con facilidad y se pueden descubrir en una fase precoz, siempre que el colon sea examinado a conciencia radiográficamente y durante la colonocopia. Las lesiones del lado izquierdo llaman la atención por producir hemorragia oculta, cambios en el hábito intestinal o retortijones en la fosa iliaca izquierda.

Sindromes familiares

Los Síndromes Familiares de Poliposis son trastornos autosómicos dominantes incomunes. Su importancia radica en la propensión a la transformación maligna, se destacan:

• SÍNDROME DE POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF)
• SÍNDROME DE GARDNER
• SÍNDROME DE CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO SIN POLIPOSIS (CCHSP) O SÍNDROME DE LYNCH
• SÍNDROME DE TURCOT
• POLIPOSIS COLÓNICA JUVENIL
• SÍNDROME DE PEUTZ-JEGUERS
• POLIPOSIS NEUROFIBROMATOSA o ENFERMEDAD DE VON RECKLINGHAUSEN
• ENFERMEDAD DE COWDEN

Isquemia intestinal

Dependiendo del vaso o vasos implicados, las lesiones isquemicas se limitan al intestino delgado o grueso, o afectan a ambos. La oclusion aguda de uno de los tres troncos arteriales principales que irrigan el intestino (tronco celiaco, arteria mesenterica superior y arteria mesenterica inferior) puede provocar el infarto de varios metros del mismo. Sin embargo, gracias a las amplias interconexiones anastomoticas existentes, la oclusion lenta de un vaso puede no producir efectos apreciables. La afectacion de las arterias terminales que penetran en la pared intestinal, producen lesiones isquemicas focales y pequieñas. La gravedad de las lesiones oscila entre:

• El infarto transmural del intestino, con necrosis de todas sus capas.
• El infarto mural, de la mucosa y la submucosa.
• El infarto de la mucosa, en el que la lesion no supera a la muscularis mucosae.

Casi siempre, el infarto transmural se debe a un compromiso mecanico de los vasos sanguineos mesentericos mas importantes. Los infartos murales o de la mucosa suelen ser consecuencia de hipoperfusion, tanto aguda como cronica. La trombosis venosa mesenterica es una causa menos frecuente de compromiso vascular. Las situaciones que predisponen a la isuqemia son:
Trombosis arterial: Ateriosclerosis intensa (generalmente en el origen del vaso mesenterico), vasculitis sistemica, aneurisma disecante, intervenciones angiograficas, cirugia de reconstruccion aortica, accidentes quirurgicos, estados de hipercoagulacion y anticonceptivos orales.
Embolia arterial; Vegetaciones cardiacas, intervenciones angiograficas y ateroembolia aortica.
Trombosis venosa: Estados de hipercoagulabilidad, anticonceptivos orales, deficit de antitrombina III, sepsis intraperitoneal, postoperatorios, neoplasias infiltrantes (sobre todo el carcinoma hepatocelular), cirrosis y traumatismos abdominales.
Isquemia no oclusiva: Insuficiencia cardiaca, shock, deshidratacion, farmacos vasoconstrictores.
Otras: Lesiones por radiacion, volculo, estenosis, hernias internas o externas.

Su clinica se caracteriza por: En el caso de los infartos transmurales, se produce un repentino e intenso dolor abdominal con sensibilidad a la palpacion, que, a veces, va acompañado de nauseas, vomitos y diarrea sanguinolenta o de shock y el colapso vascular en un plazo de horas. Los ruidos peristalticos disminuyen o desaparecen, y la musculatura abdominal se contrae, dando lugar al vientre en tabla.Los infartos murales y de la mucosa no son mortales por si mismos, dobre todo cuando es posible corregir la causa del compromiso vascular. La unica indicacion de una isquemia intestinal no oclusiva puede ser un conjunto confuso de molestias abdominales inespecificas combinadas con diarrea sanguinolenta intermitente

Angiodisplasia

Las dilataciones tortuosas de los vasos sanguineos de la mucosa y la submucosa son mas frecuentes en el ciego y en el colon derecho, y en general no suelen manifestarse antes del sexto decenio de la vida. Aunque la prevalencia de estas lesiones es inferior al 1% de la poblacion adulta, son las responabels del 20% de las hemorragias intestinales bajas importantes: la hemorragia puede ser cronica e intermitente o aguda y masiva. La mayor parte de las angiodisplasias afectan a la mucosa y a la submucosa, y contienen una pequeña cantidad de musculo liso, lo que indica que son nidos ectasicos de venas, venulas y capilares preexistentes. Los canales vasculares pueden estar separados de la luz intestinal solo por la pared vascular y una capa de celulas epiteliales aplanadas, lo que explica su tendencia a la hemorragia.

Hemorroides

Son dilataciones varicosas de los plexos venosos anal y perianal. Los factores predisponentes mas importantes son el estreñimiento, con aumento de la tension durante la defecacion, y la extasis venosa del embarazo. Salvo en las mujeres getantes, es raro encontrar hemorroides en personas menores de 30 años. Mas raro aun, aunque mucho mas importante, es que las hemorroides se deban a canales anastomóticos colaterales desarrollados a consecuencia de una hipertension portal.

Patología del esófago y el estómago

Esofago

Anomalias congenitas

• Coristoma: Mucosa gastrica ectopica
• Atresia y fistulas: comunicacion del esofago con la traquea o no hay comunicacion entre los segmentos del esofago
  
• Estenosis: Estrechamiento excesivo de la luz del esofago, genera disfagia

Constricciones adquiridas

Anillos y bandas esofagicas mas frecuentes en mujeres de 40 años, Provoca disfagia y se asocian a anemia ferropenica

Trastornos por disfunsion neuromuscular

• Acalasia: Caracterizada por aperistaltia, aumento del tono del esfinter esofagico inf y una dilatacion progresiva del mismo. Debido a una destruccion de las celulas ganglionares del plexo mienterico.
  

Hernia hiatal: Trastorno en la union gastroesofagica. puede ser por deslizamiento o enrrollamiento
Diverticulos: Evaginacion sacular de la pared del esofago, caracterizado por la debilidad o ausencia de la capa muscular

• sindrome de Mallory-Weiss: Se trata de verdaderas lesiones del esófago distal que en ocasiones pueden afectar hasta la mucosa  cardial del estómago. Supuestamente se deben al incremento brusco y sostenido de la presión abdominal, como el que ocurre durante la emesis, por lo que cualquier afectación que se asocie a hiperemesis como la intoxicación alcohólica y los trastornos alimenticios, puede cursar con estas lesiones. Las laceraciones de Mallory-Weiss son responsables de poco más del 10% de los sangrados de aparato gastrointestinal superior, lo cual clínicamente puede evidenciarse como hematemesis o melena. Cabe resaltar que se cree que actualmente la hernia hiatal se considera como un factor predisponente de importancia.Característicamente estas lesiones siguen el eje longitudinal del esófago, pudendo medir desde milímetros hasta unos pocos centímetros. De igual manera, como ya se mencionó anteriormente, a pesar de que son más frecuentes en el esófago distal, también pueden llegar a afectar a la mucosa gástrica.


Esofagitis


La esofagitis química es causada por el consumo de sustancias capaces de dañar la mucosa del esófago, dentro de los cuales resaltan alcoholes, café, ácidos, etc. En este tipo de esofagitis, la gravedad de la lesión depende del químico y del tiempo de contacto con el esófago, siendo en la mayoría de los casos leve causando únicamente disfagia y odinofagia moderadas. Sin embargo en algunos casos más graves se puede llegar a la ulceración, estenosis, hemorragia y perforación. Microscópicamente, este tipo de lesiones no suele asociarse a infiltrado de células inflamatorias, sino más bien a necrosis franca del revestimiento epitelial con manifestaciones de ulceración.3 Otro tipo importante de esofagitis es la asociada a radiación para el tratamiento de tumores
torácicos. Característicamente no se identifica infiltrado importante, sin embargo, se distinguen cambios a nivel vascular que incluye proliferación de la íntima y estrechamiento de la luz. La esofagitis infecciosa viral, bacteriana o micótica; se presenta frecuentemente en pacientes inmunosuprimidos o en pacientes con uso prolongado de antibióticos de amplio espectro. La infección esofágica más frecuente es la candidiasis, que macroscópicamente se manifiesta como placas o pseudomembranas blanquecinas distribuidas ampliamente en la mucosa, mientras que
microscópicamente se identifican áreas de inflamación y placas o pseudomembranas formadas por células epiteliales descamadas e hifas de candida albicans.
Las infecciones bacterianas usualmente se asocian a la afectación de una úlcera o lesión
preexistente por bacterias que forman parte de la flora normal de la boca, por lo cual, los agentes etiológicos más frecuentes son staphylococcus, streptococcus, H. influenzae, E. choli, etc. Dentro de las infecciones virales, se identifican con relativa frecuencia dentro de los pacientes inmunosuprimidos, infecciones por CMV y por virus del herpes simple.


Esofagitis por reflujo gastroesofágico:
La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una de las patologías más frecuentes a nivel mundial, ya que se asocia a una gran cantidad de factores de alta incidencia como el consumo de alcohol y cigarro, el consumo de irritantes y comidas condimentadas, la infección por H. pylori, la disfunción del esfínter esofágico inferior, etc. A pesar de que la mucosa esofágica puede soportar un cierto grado de abrasión debido a la presencia de glándulas esofágicas y a la actividad protectora delesfínter esofágico inferior, la mucosa puede sufrir daños importantes inducidos por el contacto
prolongado con el ácido gástrico. En sus formas menos severas, macroscópicamente se identifican zonas hiperémicas de la mucosa, mientras que en casos más graves la ulceración y la hemorragia son relativamente frecuentes. A la evaluación microscópica se identifican principalmente tres cambios:
1) infiltrado esosinofílico intraepitelial que conforme avanza va siendo reemplazado por
neutrófilos,
2) hiperplasia de las células basales, pudiendo abarcar incluso más del 20% del grosor
del epitelio, y
3) elongación de las papilas de lámina propia dentro del epitelio, alcanzando en
ocasiones a llegar hasta el 1/3 más superficial.




Esofagitis eosinofílica:
Aunque más común en niños, la esofagitis eosinofílica puede ocurrir a cualquier edad. Se trata de lainflamación predominantemente esosinofílica de la mucosa esofágica desencadenada por un alérgeno, que bien puede ser un alimento o un medicamento. Las manifestaciones clínicas son un tanto inespecíficas, y pueden confundirse con las correspondientes al reflujo gastroesofágico, ya que ambas incluyen dolor retroesternal, disfagia y en algunos casos más severos estenosis. Otros hallazgos asociados a reacciones de hipersensibilidad como rinitis alérgica, eritema cutáneo, asma,
etc., son sugestivos de esofagitis esosinofílica. Al estudio macroscópico por medio de endoscopía se pueden identificar algunos cambios sugestivos más no definitivos de esofagitis eosinofílica, que incluyen la presencia de un exudado blanquecino y la aparición de una mucosa anulada a diferentes alturas del esófago. Por su parte, la evaluación microscópica demuestra un infiltrado esosinofílico muy importante (al menos 20 por campo de alto poder) que usualmente llega a la superficie epitelial
formando abscesos.


Esofago de Barrett


Ocurre como una complicación de la exposición crónica de la mucosa esofágica al ácido estomacal,  por lo tanto casi invariablemente se asocia a la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Lo que ocurre en el esófago de Barrett es una metaplasia de la mucosa esofágica que siempre afecta a la transición gastroesofágica, pero que de igual manera puede afectar segmentos más proximales del esófago. De acuerdo a la extensión de la afectación se puede clasificar en dos tipos, de segemento largo cuando alcanza más de 3cm y de segmento corto cuando mide menos de 3cm. La identificación de esta patología es de gran importancia, ya que conlleva un mayor riesgo de
adenocarcinoma esofágico. Sin embargo debe mencionarse que a pesar de que casi todos los adenocarcinomas esofágicos se asocian a esófago de Barrett, solo una pequeña fracción de este último evoluciona hacia tumores esofágicos.
La evaluación endoscópica permite identificar parches o lengüetas de mucosa eritematosa en la transición gastroesofágica y con afectación de grado variable del resto de la mucosa. Es característico encontrar entre los parches rojos de mucosa, segmentos blanquecinos o rosados que corresponden a sitios no afectados por la metaplasia. En el estudio microscópico se identifica metaplasia intestinal por la gran abundancia de células caliciformes, mientras que la displasia se percibe como cambios proliferativos que incluyen pseudoestratificación, estratificación, hipercromsia y aumento de la relación núcleo-citoplasma.

Varices esofagicas

El esófago, a diferencia del resto del aparto gastrointestinal, tiene un drenaje venosos predominante por los sistemas de las venas ácigos y hemiácigos que terminan por desembocar en la vena cava inferior. Debido a esto y a las abundantes colaterales que existen con el resto del drenaje venoso del aparato gastrointestinal, cuando existe hipertensión portal, pueden aparecer várices en los lechos venosos esofágicos, usualmente identificadas en la submucosa. Las várices esofágicas representan

una emergencia médica importante, ya que hasta el 90% de los pacientes cirróticos las presentan y hasta un 50% de las hemorragias causadas por la ruptura de estos vasos culmina en muerte.

Tumores esofagicos

Adenocarcinoma:

A pesar de que en los años 70s esta neoplasia representaba únicamente el 5% de los tumores de esófago, su prevalencia ha ido aumentado notablemente en los países occidentales, en donde en la actualidad representa hasta el 50% de los tumores malignos.

El adenocarcinoma siempre surge en el contexto de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y del esófago de Barrett, sin embargo como ya se mencionó anteriormente, solo un pequeño grupo de los pacientes con esófago de Barrett progresan hacia adenocarcinoma.

La patogenia de este tumor se fundamenta en la acumulación de mutaciones genéticas y

epigenéticas que se dan de manera progresiva en la transición desde el esófago de Barrett con displasia hasta el adenocarcinoma invasivo. De este modo, las mutaciones más frecuentemente encontradas son amplificación de los genes p53, c-ERB-B2, ciclina D1 y ciclina E; mutaciones del gen supresor de retinoblastoma y del p16.

El análisis macroscópico revela la presencia de placas con escasa elevación en el tercio inferior del esófago, sin embargo en casos más avanzados verdaderas masas de hasta 5cm de diámetro se pueden identificar. Aunque menos frecuente, este tumor también puede presentarse como úlceras o como infiltrado difuso poco evidente.

Al estudio microscópico, se identifican glándulas dentro de la lámina propia y submucosa, muy frecuentemente en la disposición espalda con espalda y en asociación con lagos de mucina. Característicamente, la mucosa afectada se encuentra rodeada por metaplasia intestinal (esófago de Barrett).

Carcinoma epidermoide:

Se trata de la neoplasia maligna más común de esófago, afectando usualmente a personas mayores de 45 años y con una prevalencia cuatro veces mayor en hombres. Su patogenia no se tiene bien delucidada, sin embargo se han identificado como factores de riesgo el consumo de alcohol, tabaco alimentos calientes, dieta, etc.

En general es bien aceptado que el carcinoma epidermoide tiene una lesión premaligna displásica, denominada neoplasia intraepitelial esofágica (displasia esofágica), que se caracteriza por la presencia de displasia importante pero sin signos de infiltración al tejido subyacente. Este tumor a diferencia del adenocarcinoma es más frecuente en el tercio medio del esófago, y macroscópicmante los casos menos avanzados suelen presentarse como placas blancas o grises de muy poca elevación. Sin embargo casos más avanzados pueden condicionar crecimiento papilar o exofítico con obstrucción verdadera de la luz. Aunque menos frecuente, el crecimiento de estas

masas tumorales también puede ser difuso, lo cual se manifiesta como unengrosamiento de la pared con estenosis. Microscópicamente se identifican masas de células epiteliales dispuestas en nidos y sin organizarse en glándulas, además el hallazgo de lagos de mucina es muy raro en estas neoplasias. También escaracterística de estos tumores la infiltración importante de linfocitos en la periferia del tumor. 

Estomago

Anomalias congenitas

• Hernia diafragmatica: El defecto no esta en el hiato, hay ausencia de la porcion diafragmatica izquierda, lo que permite el ingreso del contenido intrabdominal en el torax. El lactante sufrira vomitos y disnea.
• Estenosis pilorica: Se estrecha la luz del piloro, lo que trae vomitos dilatacion abdominal y contracciones peristalticas del abdomen.
• Coristomas: Restos pancreaticos

Gastritis

Gastritis aguda:

Se trata de la inflamación aguda y transitoria de la mucosa que puede deberse a varias causas, dentro de las cuales figuran exposición a cáusticos, consumo excesivo de alcohol o cigarrillos, uso de AINES, lesión por radiación o quimioterapia, etc. Dicha inflamación puede variar en severidad abarcando eritema, erosión y ulceración de la mucosa gástrica. En ocasiones el diagnóstico microscópico es complicado, especialmente en los casos más leves, ya que los únicos hallazgos

pueden incluir congestión capilar de la lámina propia y datos de infiltrado neutofílico. Cabe mencionar que la gastritis activa (abordada a fondo más adelante) puede estar presente tanto en la gastritis aguda como en la crónica, sin embargo el hallazgo de infiltrado linfocítico predominante debe orientar el diagnóstico hacia la cronicidad.

Sobre la ulceración aguda de la mucosa, esta puede ocurrir en el marco de cualquiera de las causas de gastritis aguda que se han mencionada anteriormente. Algunas úlceras agudas específicas se han descrito en situaciones de estrés fisiológico importante, como es el caso de sepsis, trauma, shock, quemaduras severas, enfermedades intracraneales, etc. Algunas características propias de las úlceras agudas ayudan a diferenciarlas de las úlceras crónicas, dentro de las cuales figuran la multiplicidad de lesiones que es relativamente frecuente, el menor tamaño de las úlceras (usualmente menores a

1cm de diámetro) y la ubicación de las lesiones en cualquier parte de la mucosa gástrica.

Microscópicamente las úlceras agudas son muy similares a las que se abordarán más adelante como complicación de la gastritis crónica.

Gastritis crónica:

La gran mayoría de los casos de gastritis crónica en el mundo (hasta el 80%) son causados por Helycobacter pylori, mientras que la gastritis autoinmunitaria es la segunda causa crónica siendo responsable de hasta el 10%. Factores antes considerados como los principales causantes de esta enfermedad incluyen consumo de irritantes (café, alcohol, picantes, etc.), uso crónico de AINES, estrés psicológico, etc., sin embargo dichos factores son cada vez más vistos como secundarios en la fisiopatología de la gastritis crónica. Gastritis crónica causada por H. Pylori:

Afecta predominantemente al antro gástrico y suele apreciarse en el estudio endoscópico como una zona eritematosa o bien como una zona con puntillado marrón que corresponde a sangre digerida.

La presencia de bacilos en la luz, no siempre resulta obvia, por lo que pueden ser necesarias tinciones especiales como la argéntica o azul de metileno. Dentro de los cambios morfológicos apreciables, el más obvio es el abundante infiltrado en la lámina propia, formado principalmente por linfocitos, plasmocitos y neutrófilos. La lámina propia también puede mostrarse edematosa, lo que puede provocar una importante pérdida de la arquitectura glandular normal. Otros cambios importantes que sugieren gastritis crónica asociada a Helycobacter Pylori son la formación de

nódulos linfáticos en la lámina propia, la identificación de abscesos intracrípticos y la presencia de gastritis activa (infiltrado neutrofílico dentro del epitelio superficial).Debe mencionarse que el hallazgo por excelencia que denota gastritis crónica causada por H. pylori es la identificación del bacilo en la luz gástrica y en las criptas. 3

Aunque no es lo más común, algunos casos de gastritis crónica pueden evolucionar alcanzando a afectar el cuerpo y el fondo gástrico (pangastritis). De igual manera, puede haber casos de evolución a gastritis atrófica, la cual se abordará en el apartado de gastritis autoinmunitaria, ya queesta es su principal causa.

Gastritis autoinmunitaria

Es causada por una respuesta inflamatoria dirigida mayoritariamente en contra de células parietales,   también hay afectación de las células principales, lo cual puede ser demostrado por un descenso en la producción de pepsinógeno. El infiltrado en la lámina propia suele ser más profundo, y suele estar provocado casi exclusivamente por linfocitos y plasmocitos. 

Mientras que la identificación de gastritis activa es un hallazgo muy extraño en esta enfermedad, la presencia de metaplasia intestinal es relativamente común y orienta el diagnóstico hacia esta patología. Otro hallazgo clásico es la hiperplasia de células neuroendórcinas que histológicamente se pueden identificar por su positividad tano para sinaptofisina como para cromogranina. Este último hallazgo probablemente sea responsable de la hipergastrinemia asociada a la aclorhidia. Por 

otra parte, las afectaciones a las células parietales, también se hacen evidentes clínicamente en casos avanzados como anemia perniciosa y alteraciones neurológicas periféricas, mientras que histológicamente debido a la deficiencia de vitamina B12 pueden ocurrir cambios megaloblásticos caracterizados por un aumento importante del tamaño del núcleo. Como ya se mencionó anteriormente, la gastritis autoinmunitaria es la principal causa de gastritis atrófica, la cual se acompaña de adelgazamiento de la mucosa, con pérdida de la arquitectura glandular y signos de reactividad epitelial que incluyen hipercromasia y aumento de la relación núcleo-citoplasma.

Gastritis eosinofílica:

Aparece en el marco de una reacción alérgica frente a un alérgeno ingerido por vía oral. Lacaracterística más obvia y a la cual debe su nombre esta patología, es a la importante infiltración de eosinófilos. Aunque menos común, debe tomarse en cuenta, que tanto la gastritis crónica causada por H. pylori, como la infestación parasitaria del estómago, pueden ser causas de gastritis eosinofílica.

Enfermedad ulcerosa péptica:

La úlcera péptica, es la complicación más importante de la gastritis crónica. Lo anterior es evidente si tomamos en cuenta que entre el 80 y el 100% de las úlceras duodenales son positivas para H.pylori, mientras que en el caso de las úlceras gástricas el hallazgo de H. pylori es cercano al 70%. Debe mencionarse que las úlceras pépticas son distintas a las úlceras agudas a pesar de que histológicamente son similares por cumplir con un patrón de ulceración parecido, sin embargo existen algunas diferencias que pueden facilitar el diagnóstico. En primer lugar, las úlceras agudas suelen ser múltiples y usualmente asociadas a estrés fisiológico importante, pudiendo aparecer en

cualquier parte del estómago con un predominio por el cuerpo y el fondo. Por su parte las úlceras pépticas suelen ser únicas (80% de los casos) y debido a que corresponden a una complicación de la gastritis crónica, el sitio de mayor afectación es el antro gástrico. Histopatológicamente, la evaluación de la mucosa gástrica circundante de la úlcera es útil, ya que es de esperarse en la úlcera péptica la presencia de gastritis crónica en los bordes, mientras que este hallazgo no tiene por qué estar presente en las úlceras agudas.

Enfermedad de Ménétrier:

Su patogenia se asocia a un aumento importante en la producción de Factor de CrecimientoTransformante alfa (TGFα) que presuntamente es responsable de la hiperplasia de células mucosas foveolares. Esta enfermedad en general solo afecta la mucosa del cuerpo y el fondo, manteniendo más o menos un respeto por la mucosa antral. Cabe resaltar que esta patología se acompaña de una pérdida masiva de proteínas séricas por el aparato gastrointestinal, lo cual clínicamente se

manifiesta como hipoproteinemia. En el estudio macroscópico se identifican arrugas gástricas notablemente crecidas, con aspecto polipoide en algunas regiones y con respeto por la mucosa antral. Histológicamente el cambio más importante es la proliferación de las células mucosas foveolares, lo que provoca glándulas

elongadas con aspecto de sacacorcho y dilataciones quísticas frecuentes.

Además de las manifestaciones clínicas propias como el edema periférico, la diarrea y la pérdida de peso, debe mencionarse que esta enfermedad se asocia a un mayor riesgo de adenocarcinoma gástrico.

Polipos y tumore benignos

• Pólipos inflamatorios o hiperplásicos:

Se trata del tipo de pólipo más frecuentemente encontrado en el estómago, en general, se asocian a gastritis crónica y probablemente sean causados por un defecto en la regeneración del tejido que genera un crecimiento polipoide hacia el interior de la luz. Puede tratarse de un pólipo aisaldo o de un conjunto (más común), sin embargo casi siempre tiene un diámetro menor a 1cm y debido a su asociación con la gastritis crónica suelen encontrarse en el antro gástrico. En el estudio histopatológico es evidente el aumento en el número de glándulas antrales, que pueden incluso aparecer dilatas y con otros cambios en su arquitectura bastante evidentes.

• Pólipos de las glándulas fúndicas: 

Suelen ser espontáneos (no asociados a gastritis crónica) o bien asociados a la poliposis

adenomataosa familiar. Morfológicamente son muy parecidos a los anteriores, y también pueden ser múltiples o aislados. Quizá la diferencia más importante sea que los pólipos de las glándulas fúndicas afectan al fondo y al cuerpo del estómago, mientras que los pólipos hiperplásicos no suelen hacerlo. Microscópicamente se identifica un incremento importante en el número de glándulas fúndicas, siendo frecuente la presencia de dilataciones quísticas revestidas por células parietales,principales, enteroendórcinas

• Adenomas

Referente a los cambios histológicos, se distingue una importante displasia, caracterizada por proliferación y pseudoestratificación del epitelio, con cambios nucleares muy evidentes que incluyen hipercromasia y aumento de la relación núcleo-citoplasma. La metaplasia intestinal y otros signos de atrofia, también son hallazgos frecuentes en estas lesiones.

Tumores malignos

• Adenocarconoma gastrico

La variedad intestinal, cuando es evaluada macroscópicamente, pueden encontrarse diferentes patrones de crecimiento que van desde el ulcerativo hasta el exofítico (usualmente menos prominente que un pólipo verdadero). Con respecto a sus características microscópicas, la infiltración de la muscular de la mucosa y la submucosa es extensa, y corresponde a células malignas con abundantes vacuolas dispuestas en forma de glándulas similares a las de la mucosa

intestinal normal A la evaluación microscópica, se puede identificar una invasión de células con una vacuola muy grande que desplaza el núcleo a la periferia, razón por la cual estás células se denominan con el nombre de “células en anillo de sello”. En este caso, la infiltración es difusa y no hay formación de glándulas como en la variedad intestinal.

• Linfoma

Morfológicamente se identifica un infiltrado denso de linfocitos dentro de la lámina propia.Característicamente los linfocitos infiltran alrededor de las glándulas, causando lesiones denominadas infiltraciones linfoepiteliales, que son diagnósticas de esta neoplasia. Hasta en el 40% de los casos hay diferenciación plasmocítica. Los linfocitos son positivos para CD19 y CD20, mientras que son negativos para CD5 y CD10.

• Tumor carcinoide

Esta neoplasia se origina a partir de células neuroendócrinas en el aparato gastrointestinal, por lo que histológicamente se distinguen nidos o trabéculas de células monomórficas con escaso citoplasma rosado y granulado, así como con un núcleo grande e hipercromático. Por otra parte, desde el punto de vista macroscópico, estos tumores son variables ya que pueden formar pólipos o regiones con reacción desmoplásica importante, sin embargo suelen ser masas sólidas, lisas y amarillentas, lo cual orienta el diagnóstico.

• Tumor del estroma gastrointestinal:

Macroscópicamente, suelen ser tumores carnosos grandes, que llegan a medir hasta 30cm de diámetro. Pueden crecer hacia adentro de la luz, como una masa grande con cubierta de mucosa, o bien crecer hacia afuera en dirección a la serosa. Microscópicamente, se distinguen dos componentes celulares, el fusiforme conformado por células con forma alargada similar a células

musculares lisas, y el epiteloide, que corresponde a células con cualidades propias de células epiteliales. Un marcador útil para identificar este tumor es el C-kit, para el cual las células son positivas.