Patologia del pene
Hipospadias y epispadias se tratan de unos defectos congénitos que
afectan el aparato genitourinario: son unas malformaciones del surco y el
conducto uretral que pueden dar lugar a orificios de desembocadura situados en
lugares anormales, bien en la superficie ventral (hipospadias), o bien en la
superficie dorsal-cara lateral del pene (epispadias), aunque es posible que la
uretra esté abierta a lo largo de todo el pene, en lugar de estar en la punta.
En las niñas, la abertura está usualmente entre el clítoris y los labios, pero
puede estar en el área del vientre.Estas afectaciones congénitas se
diagnostican en el momento del nacimiento o poco después.
La OMS (Organización Mundial de la Salud)
define los defectos congénitos como: “toda anomalía del desarrollo morfológico,
estructural, funcional o molecular, presente al nacer (aunque pueda
manifestarse más tarde), externa o interna, familiar o esporádica, hereditaria
o no, única o múltiple”. Así, incluyen diversas patologías que requerirán la
atención de diversos especialistas, y que afectan a un 2-3% de todos los recién
nacidos, porcentaje que sube al 7% al primer año de vida. Además, hay que tener
en cuenta que un 20% de las muertes ocurridas en el primer año de vida se deben
a estas malformaciones congénitas.
El diagnostico de malformaciones
congénitas se puede llevar a cabo mediante:
§ Diagnóstico
prenatal: Se basa en la instauración de programas de detección precoz de
malformaciones, tratamiento y prevención de los mismos.
§ Diagnóstico
clínico: Se fundamenta en las características clínicas de la malformación,
aunque debería de incluir: exploración física, antecedentes familiares,
evolución embarazo, historia clínica dirigida, cariotipo, pruebas
complementarias (por ejemplo de imagen, como: ecografía, tomografías…),
analíticas (determinaciones hormonales), etc.
Estos defectos uretrales (en los que la
uretra no se transforma en un tubo completo, lo que permite que la orina salga
del cuerpo desde una localización anormal) tienen cierta relevancia clínica,
aunque sean un defecto aislado, porque es frecuente que estrechen el orificio
anormal y se produzca obstrucción urinaria y mayor riesgo de infecciones
ascendentes de las vías urinarias; además, en el varón, si el orificio uretral
desemboca cerca de la base del pene, es difícil o totalmente imposible la
eyaculación y la inseminación normal, por lo que estas lesiones pueden ser
causa de esterilidad masculina.
El hipospadias es la más frecuente de las
dos, y aparece en 1 de cada 300 nacidos vivos. El hipospadias afecta hasta 4 de
cada 1,000 varones recién nacidos. Algunos casos son hereditarios, mientras que
la causa de otros se desconoce.
El epispadias se presenta en 1 de cada
177.000 niños varones y en una de 484.000 niñas recién nacidos. Esta afección
generalmente se diagnostica en el momento del nacimiento o poco después. Las
causas del epispadias se desconocen en este momento, pero se cree que está
relacionado con el desarrollo inadecuado del hueso púbico, ausencia del descenso
de los testículos y a malformaciones del aparato urinario. El epispadias puede
estar asociado con extrofia vesical, un defecto común de nacimiento en el cual
la vejiga está expuesta, de adentro hacia afuera, y sobresale a través de la
pared abdominal. Sin embargo, el epispadias se puede presentar solo o con
defectos.
Desarrollo gonadal
El sistema urinario y el genital
constituyen el sistema urogenital, que proceden de un pliegue mesodérmico
denominado mesodermo intermedio, que se sitúa en la cara posterior de la
cavidad abdominal por delante del mesodermo paraxial a lo largo del eje
principal del embrión y del desarrollo de la porción final del intestino.
Las gónadas, hasta la séptima semana de
gestación, presentan un desarrollo común indiferenciado para ambos sexos y sólo
adquieren carácter sexual diferenciado a partir de ese momento. Las células
germinales primordiales tienen un efecto inductor sobre la formación de las
gónadas y lo hacen en un sentido u otro en función de la información genética de
las células germinativas primordiales.
A partir de la tercera semana, se forma
alrededor de la membrana cloacal dos rebordes denominados pliegues cloacales,
debido a la emigración de células mesenquimales de la zona de la línea
primitiva que se unen cranealmente formando el tubérculo genital. Estos
engrosamientos se van haciendo más evidentes hasta que al final de la sexta
semana, el tabique urorectal divide a la membrana cloacal en membrana
urogenital y anal, dividiéndose también los pliegues cloacales en pliegues
uretrales (anteriormente, rodeando la membrana urogenital) y pliegues anales
(posteriores y rodeando a la membrana anal). Paralelamente se forma alrededor
de los pliegues uretrales dos eminencias que posteriormente darán lugar al
escroto en el varón y a los labios mayores en la mujer.
A partir de este momento, el desarrollo de
los genitales será distinto para el varón y la mujer y está íntimamente
relacionado con el ambiente hormonal que circula en el feto durante este
periodo.
HIPOSPADIAS
Malformación consistente en un
desplazamiento del meato uretral debido a un fallo en la tunelización y fusión
del surco uretral. En el hipospadias de la mujer, la uretra se abre en el
introito vaginal. En el varón, el prepucio no forma una circunferencia y aparece
como una caperuza dorsal. La apertura de la uretra puede localizarse en el lado
inferior del tallo peneano, en la unión penoescrotal, entre los pliegues del
escroto o en el perineo. En las formas más extremas de hipospadias el meato
uretral se encuentra entre los genitales y el ano, el escroto es muy pequeño y
los testículos no han descendido. En ciertos casos los genitales son ambiguos y
no se puede discernir el sexo del bebé.
Se asocia a un encordamiento (incurvación
del pene hacia abajo o ventral, que es más evidente en la erección), que es
debido a una banda fibrosa que sigue el trayecto normal del cuerpo esponjoso; y
puede ir acompañado de otras anomalías como riñón en herradura, criptorquidia y
anomalías genéticas como el síndrome de Klinefelter.
En cuando a la sintomatología, esta
afección varía en gravedad, aumentándose ésta cuanto más alejado se encuentra
el orificio urinario de su origen natural como es el caso de cuando se sitúa en
la mitad del tallo del pene o en la base. Ocasionalmente, la abertura se
localiza en o por detrás del escroto. Otros síntomas incluyen: salpicado
anormal de la orina, necesidad de orinar sentado, malformación del prepucio que
hace que el pene se presente "encapuchado"
El hipospadias se puede detectar
fácilmente tras el nacimiento observando cómo el chorro de la orina se dirige
hacia abajo o salpica y gotea a lo largo del cuerpo del pene. Si hay otras
anomalías congénitas, se podrían requerir estudios de imagen.
El pronóstico en cuanto a la corrección
funcional y estética es generalmente bueno, aunque a veces se requieran varias
cirugías para corregir fístulas o la reaparición de la curvatura anormal del
pene y obtener, así, la reparación completa. La cirugía (ortoplastia,
uretroplastia, meatoplastia o glanuloplastia) se suele hacer cuando los niños
están entre los 6 meses y los 2 años de edad de manera ambulatoria, aunque se
recomienda realizar antes de los 18 meses de edad. El objetivo de la reparación
es formar una uretra del tamaño y calibre adecuado que desemboque en la punta
del glande; conseguir un orificio sin obstrucciones, dirigido hacia delante
para evitar salpicaduras y formar un pene suficientemente enderezado para
permitir unas relaciones sexuales normales. No se recomienda practicar una
circuncisión a los bebés hipospádicos con el fin de preservar el prepucio para
utilizarlo en una reparación quirúrgica ya que en dicha operación se suele
reconstruir una neouretra utilizando injertos de piel del tallo del pene o del
prepucio, además de repararse el encordamiento. Durante la cirugía, el cirujano
coloca una sonda en la uretra para hacer que mantenga su nueva forma y se
retirará 1 a 2 semanas después de la cirugía.
La cirugía no se necesita si el defecto no
afecta la micción normal estando de pie, la función sexual o el depósito de
semen. Pero si se necesita, y no se realiza, el niño puede puede presentar
dificultades para controlar y direccionar el chorro de orina, una curva en el
pene durante la erección (lo que le acarreará problemas en la actividad sexual
en su vida adulta), problemas con la fertilidad, se pueden formar fístulas y
estenosis uretrales etc.
EPISPADIAS
En este caso, se trata de un defecto de
fusión dorsal de la uretra, que, aunque se puede dar tanto en hombres como en
mujeres, es más frecuente en los primeros.
En los varones, la uretra no se abre en el
glande, sino en la superficie superior del pene, pudiendo ir acompañada de una
curvatura hacia arriba de éste. Puede ser parcial (15% de los casos) y tener un
control urinario aceptable; o completo, presentarse con una deficiencia de los
cuerpos cavernosos y glande en forma de yema, montado en la unión de ambas
crura. A menudo se acompaña de una hernia inguinal y de falta de descenso
testicular. La forma más grave se asocia a extrofia vesical, en la que la parte
inferior de la pared abdominal y los huesos pubianos están abiertos desde el
ombligo al periné, al igual que la pared anterior de la vejiga.
En la mujer las dos mitades del clítoris
están completamente separadas y la vagina suele estar duplicada.
Las pruebas que se suelen llevar en caso
de presentar esta afección son: examen de sangre para verificar los niveles de
electrolitos, pielografía intravenosa (PIV), una radiografía especial de los
riñones, la vejiga y los uréteres, radiografía de la pelvis, ecografía del
sistema urogenital Entre los síntomas que se describen en hombres podemos
citar: abertura anormal desde la articulación entre el hueso púbico hasta el
área por encima de la punta del pene, reflujo de la orina hacia el riñón
(nefropatía por reflujo), pene corto y ensanchado con una curvatura anormal,
infecciones urinarias, ensanchamiento del hueso púbico.
Mientras que en las mujeres encontramos la
siguiente sintomatología: clítoris y labios anormales, abertura anormal desde
el cuello de la vejiga hasta el área por encima de la abertura normal de la
uretra, reflujo de orina hacia el riñón (nefropatía por reflujo),
ensanchamiento del hueso púbico, incontinencia urinaria, infecciones urinarias
Respecto al tratamiento, consiste en una
cirugía parecida a la del hipospadias y está indicada en aquellos casos con un
defecto que no sea leve. La reconstrucción aislada del pene puede lograr una
continencia persistente, siendo a menudo necesario reconstruir también el
tracto de salida de la vejiga para que el paciente desarrolle un control
urinario eficaz. Tras dicha/s cirugía/s generalmente se obtiene la capacidad
para controlar el flujo de orina y un buen resultado estético.
Aún a pesar de las operaciones, se puede
presentar en algunas personas incontinencia urinaria persistente, daño en las
vías urinarias (uréter y riñón) y/o esterilidad.
Fimosis
Concepto: La fimosis es una enfermedad congénita que afecta al 10%
de los hombres entre 7 y 22 años y se debe a una estenosis del orificio
prepucial que no permite la retracción completa del prepucio e impide con ello
la exposición del glande. También se puede hablar de fimosis en el adulto, pero
cursa como secundaria a otras patologías que se desarrollan en los siguientes
apartados.
Etiología
Durante el periodo de gestación, el
aparato genital comienza a desarrollarse a partir de la 5ª semana. A partir de la
12ª semana, el ectodermo se invagina y de él se forman el prepucio y el glande,
por ello ambos epitelios están fuertemente adheridos.
Desde el nacimiento hasta los 4-5 años, la
fimosis es un estado fisiológico y su tratamiento es innecesario, pues se presenta
como un prepucio alargado que oculta al pene por completo. No obstante, en el
transcurso de ese tiempo, se debe ir produciendo la separación gradual de ambos
epitelios a nivel del surco balano- prepucial (descamación), mediante las
erecciones intermitentes.
Es esencial no confundir la descamación
con otra secreción que aparece en algunas infecciones genitales y que es
denominada esmegma (visto más adelante).
La fimosis como enfermedad aparece cuando
no se ha producido esa correcta separación de epitelios, presentándose una
unión fibrosa entre ambos, de tal modo que el prepucio es excesivamente largo y
no se retrae de forma correcta para dejar descubierto el glande, ya sea de
forma involuntaria (pene en erección) o voluntaria (pene en estado flácido, es
importante que pueda retraerse para poder limpiarlo y mantener una higiene del
mismo).
Por tanto podemos concluir que por un lado
es una enfermedad congénita, aunque se han visto casos en los que la fimosis
puede ser debida a retracciones forzadas del prepucio (aparecen anillos
fibrosos en el prepucio o adherencias balanoprepuciales durante limpiezas
bruscas llevadas a cabo por los padres); y además, si nos referimos a fimosis
en adultos la etiología es variada:
Aparición de fimosis a causa de:
§ Balanopostitis
crónica o recidivante (sobre todo en diabéticos)
§ Balanitis
xerótica obliterante
§ Traumatismos
(directos, actos sexuales violentos, manipulaciones urológicas).
Patogenia
La fimosis se caracteriza como hemos dicho
por la ausencia de separación entre el epitelio prepucial y el glande,
impidiendo la exposición de este último. Encontramos distintos grados de
presentación que podemos clasificar en: PUNTIFORME Y ANULAR.
§ PUNTIFORME: El
orificio prepucial es de un diámetro mínimo, apenas apreciable, aunque el
aspecto externo y el grosor parezcan normales.
Presenta:
§ Dificultad
en la micción
§ Abombamientos
prepuciales por retención de orina y secundariamente a ello ocasiona
infecciones.
§ Hernias
inguinales por sobresfuerzo al miccionar.
§ Otras
patologías asociadas pero infrecuentes serían: hidronefrosis, insuficiencia
renal, vejiga descompensada (todas asociadas también al sobreesfuerzo al
orinar).
§ ANULAR: En
este caso, el orificio permite una adecuada micción pero no es lo
suficientemente grande como para que el prepucio pueda extenderse hacia atrás.
§ Fimosis
anular no retraíble (cicatricial):
Aquella en que la piel que rodea el
orificio prepucial está indurada o engrosada, habitualmente por balanopostitis
previas.
§ Fimosis
anular retraíble:
Son todos aquellos casos que no puedan
incluirse en ninguno de los dos grupos anteriores, estando el prepucio
estrechado en mayor o menor medida y por alguna circunstancia existan
complicaciones o fracaso para la retracción.
En general, la importancia de la fimosis,
radica en que predispone a la aparición de infecciones recurrentes debido a que
no puede practicarse una correcta higiene y con ello también puede llevar a una
inflamación crónica del glande. También se ha relacionado como factor de riesgo
que predispone a padecer de manera secundaria cáncer de pene (aunque la
incidencia actualmente es muy baja).
Cuadro clínico
§ Pene
con anatomía normal, pero imposibilidad para retraer el prepucio sobre el
glande. Se pueden observar adherencias balanoprepuciales (éstas pueden estar en
presencia o no de fimosis).
§ Disuria
(difícil, dolorosa e incompleta expulsión de la orina).
§ Puede
presentar inflamación del glande.
§ Pueden
aparecer infecciones secundarias a la retención de secreciones (esmegma) como
balanitis e incluso infecciones urinarias.
§ Coito
doloroso.
§ Dolor
generalizado en la zona si la fimosis tiene como causa el traumatismo.
Fimosis y parafismosis
Es importante saber diferenciar fimosis y
parafimosis, sobre todo si se trata de una urgencia médica.
La parafimosis aparece cuando el prepucio
ha sido retraído de manera forzada a través de un anillo fimótico estrecho, se
ha edematizado e inflamado y no puede regresar a la posición normal para cubrir
el glande.
Clínicamente observamos que el glande está
expuesto y, al contrario que en la fimosis, el prepucio no puede volver a
cubrirlo.
El epitelio prepucial queda retenido a
nivel del cuerpo del pene y esto conlleva esa inflamación a nivel del surco
balanoprepucial.
Uretritis y balanitis
§ Uretritis: La
uretritis es la inflamación o irritación de la uretra. Se pueden dividir
clásicamente en gonocócicas y no gonocócicas. La uretritis gonocócica es una de
las primeras manifestaciones de esta infección venérea. Las uretritis no
gonocócicas son frecuentes y pueden deberse a distintas bacterias, entre las
que predominan E.coli y otros microorganismos intestinales.
Con frecuencia, las uretritis se acompañan de cistitis en las mujeres y de
prosttitis en los varones. En muchos casos no se consigue aislar a las
bacterias responsables. Diversas cepas de Chlamydia (por ejemplo, C. trachomatis) son la causa
del 25 al 60% de las uretritis no gonocócicas de los varones y de alrededor del
20% de las uretritis que se producen en las mujeres. Mycoplasma (Ureaplasma urealyticum)
también es responsable de los síntomas de uretritis en muchos casos. La uretritis
también es uno de los componentes del síndrome de Reiter, formado por la tríada
de artritis, conjuntivitis y uretritis.
Los cambios morfológicos son totalmente
típicos de la inflamación de cualquier otro sitio del sistema urinario, con una
mucosa hiperémica y, a veces, exudado. La afectación uretral no es por sí misma
un problema serio, pero puede causar intenso dolor local, picores y
polaquiuria, pudiendo representar el anuncio de un proceso más grave a niveles
más altos del aparato urogenital.
§ Balanitis:
Las inflamaciones del pene afectan casi siempre al glande y al prepucio, y son
muy variadas, específicas e inespecíficas. Las infecciones específicas, tales
como la sífilis, la gonorrea, el chancro blando, el granuloma inguinal, el
linfogranuloma venéreo y el herpes genital, son enfermedaes de transmisión
sexual. Las infecciones inespecíficas, por su parte, producen la llamada balanopostitis.
La balanopostitis es una infección del
glande y el prepucio causada por microorganismos diversos. Los más habituales
son Candida albicans,
bacterias anaerobias, Gardnerella y las bacterias piógenas. La mayoría
de los casos aparecen como consecuencia de la falta de higiene local en varones
no circuncidados, lo que favorece la un ambiente húmedo, que fomenta la
proliferación de bacterias. Además, se favorece la retención de células
epiteliales descamdadas, secreciones y residuos, que se conoce como esmegma, y
que actúa como irritante local.
La persistencia de estas infecciones da
lugar a cicatrices inflamatorias y es una causa frecuente de fimosis.
Condiloma Acuminado
Los tumores del pene son, en conjunto, poco frecuentes en la
población. Las neoplasias más frecuentes del pene son los carcinomas y un tumor
epitelial benigno, el condiloma acuminado.
El condiloma acuminado es un tumor benigno
de transmisión sexual causado por el virus del papiloma humano (VPH). Está
relacionado con la verruga común y puede presentarse en cualquier superficie
mucocutánea húmeda de los genitales externos de ambos sexos. El VPH tipo 6 y,
con menor frecuencia, el tipo 11 son los agentes causantes más frecuentes de
los condilomas acuminados.
Anatomía Patológica
Los condilomas acuminados pueden
presentarse o bien en los genitales externos o en zonas perineales. En el pene,
estas lesiones son más frecuentes en el borde del surco coronal y en la
superficie interior del prepucio. Consisten en excrecencias únicas o múltiples,
sésiles o pediculadas y de color rojo. Histológicamente, el estroma de tejido
conjuntivo ramificado, velloso y papilar está recubierto por epitelio que puede
tener una hiperqueratosis superficial considerable con engrosamiento de la
epidermis subyacente (acantosis). El orden normal de maduración de las células
epiteliales está conservado. En estas lesiones se aprecia la vacuolización
citoplásmática de las células escamosas (coilocitos), característica de la
infección por el VPH. Las células pueden mostrar atipia degenerativa (vírica),
pero la displasia verdadera es rara. Los condilomas acuminados tienden a
recidivar, pero sólo progresan en raras ocasiones a cáncer in situ o invasivo.
Tumores malignos
El carcinoma epidermoide del pene es una neoplasia maligna poco
frecuente del pene siendo su frecuencia del 0.2-0.5% de todos los cánceres del
hombre en los países desarrollados, aunque en otros países de Asia y África
puede alcanzar hasta el 13%. Su causa más frecuente es la infección del virus
del Papiloma Humano (VPH) que induce la formación de este tumor en las mucosas
afectando tanto al hombre como a sus parejas sexuales, también puede verse
afectado por hábitos sexuales, costumbres como la circuncisión que disminuye el
número de casos o la higiene personal.
Afecta en gran medida la calidad de vida
del paciente que sufre daños físicos, psíquicos y sexuales.
El tratamiento habitual en estos pacientes
es la exéresis quirúrgica total del miembro y realizar una linfadenectomía
regional.
Carcinoma in situ (CIS)
En los genitales masculinos externos hay
dos lesiones diferenciadas que muestran las características histológicas del
CIS: la enfermedad de Bowen y la papulosis bowenoide. Ambas guardan una
importante asociación con la infección por el VPH, principalmente el de tipo
16.
La enfermedad de Bowen se presenta en la
región genital de hombres y mujeres, normalmente mayores de 35 años. En los
varones tiende a afectar a la piel del cuerpo del pene y el escroto.
Macroscópicamente, aparece como una placa
solitaria, engrosada, blanca grisácea y opaca. También se manifiesta en el
glande y el prepucio como placas aisladas o múltiples de color rojo brillante,
a veces aterciopeladas. Histológicamente, la epidermis muestra proliferación
con numerosas mitosis, algunas atípicas. Las células son muy displásicas con
núcleos grandes e hipercromáticos y ausencia de maduración ordenada. No
obstante, el borde dermoepidérmico está bien delimitado por una membrana basal
intacta. A lo largo de los años, la enfermedad de Bowen se puede transformar en
un carcinoma epidermoide infiltrante en el 10% de los casos. También se asocia
a cáncer visceral, por ejemplo en colon o mama, pero no con tanta frecuencia
como se describió en un principio.
La papulosis bowenoide se presenta en
adultos sexualmente activos. Clínicamente, difiere de la enfermedad de Bowen
por la edad más temprana de los casos y por la presencia de lesiones papulares
de color marrón rojizo y múltiples (no solitarias).
Histológicamente, la papulosis bowenoide
es difícil de diferenciar de la enfermedad de Bowen y también está relacionada
con el VPH tipo 16. Sin embargo, y al contrario que la enfermedad de Bowen, la
papulosis bowenoide prácticamente nunca evoluciona a carcinoma invasivo y en
mucos casos desaparece de manera espontánea.
Carcinoma Epidermoide
El carcinoma epidermoide de pene es un
proceso maligno infreciente en EE.UU. y es responsable de menos del 1% de los
cánceres en los varones. Por el contrario, la incidencia de carcinoma
epidermoide de pene varía entre el 10 y el 20% de los procesos malignos en el
varón en algunas regiones de Asia, África y Sudamérica. La circuncisión
confiere protección y, por tanto, este cáncer es muy raro entre judíos y
musulmanes y, en proporción, es más frecuente en las poblaciones en las que la
circuncisión no es una práctica habitual. Se ha mencionado que este
procedimiento se asocia a una mejor higiene de los genitales masculinos, lo
cual, a su vez, reduce de forma considerable la exposición a carcinógenos que
podrían concentrarse en el esmegma y disminuir la probabilidad de infección con
algunos tipos de VPH potencialmente oncogénicos. En el 50% de los casos de
carcinoma epidermoide de pene se detecta ADN del VPH. EL VPH de tipo 16 es el
responsable más frecuente, pero también se ha implicado al VPH 18. El consumo
de cigarrillos incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de pene. Los
carcinomas se detectan con mayor frecuencia entre los 40 y los 70 años de edad.
Características clínicas
El carcinoma epidermoide invasivo del pene
es una lesión localmente invasiva de crecimiento lento que suele tener un año
de evolución o más antes de presentar sintomatología y acudir a la primera
consulta. Las lesiones no son dolorosas hasta que se producen la ulceración e
infección secundarias. Las metástasis en los ganglios linfáticos inguinales
caracterizan la fase precoz, pero la diseminación extensa es muy infrecuente
hasta que la lesión está muy avanzada.
La evaluación clínica de la afectación
ganglionar regional es notablemente imprecisa, ya que el 50% de los varones con
carcinoma epidermoide de pene y aumento de tamaño de las adenopatías inguinales
en la exploración física sólo tiene una hiperplasia linfoide reactiva en el
estudio histológico.
El pronóstico está relacionado con el
estadio del tumor. La tasa de supervivencia a los 5 años es del 66% en caso de
lesiones localizadas sin invasión de las adenopatías inguinales, mientras que
las metástasis en ganglios linfáticos comportan una supervivencia a los 5 años
sombría, del 27%.
Anatomía Patológica
El carcinoma epidermoide del pene comienza
habitualmente en el glande o en la superficie interna del prepucio cerca del
surco coronal. Se aprecian dos patrones macroscópicos, el papilar y el plano.
Las lesiones papilares simulan condilomas acuminados y pueden producir una masa
fungoide a modo de coliflor. Las lesiones planas aparecen como zonas de
engrosamiento epitelial acompañado por una coloración grisácea y fisuras en la
superficie de la mucosa. Al progresar, aparece una pápula ulcerada.
Histológicamente, tanto las lesiones papilares como las planas son carcinomas
epidermoides con grandes variables de diferenciación.
El carcinoma verrugoso es una variante
exofítica bien diferenciada del carcinoma epidermoide que tiene un potencial
maligno bajo. Esos tumores son localmente invasivos, pero raramente
metastatizan. Otros subtipos menos frecuentes de carcinoma epidermoide del pene
son las variantes basalioide, verrugosa y papilar.
Alrededor del 95% de los carcinomas
epidermoides están formados por células relativamente grandes, unas veces
queratinizadas (bien diferenciadas) y otras no queratinizadas (moderadamente
diferenciadas). El 5% restante son carcinomas epidermoides de células pequeñas
poco diferenciadas o, mas rara vez, carcinomas indiferenciados de células
pequeñas (carcinomas neuroendocrinos o de células “en avena”), estos últimos
presenta un pronóstico muy malo debido a su diseminación precoz a través de los
vasos linfáticos y su diseminación sistémica.
Testiculos y epididimo
Anomalias congenitas
Las anomalías congénitas son infrecuentes y comprenden la ausencia de uno o ambos testículos, la fusión de los testículos (sinorquia), y la formación de quistes en el interior del testículo, ésta última sin significado clínico. La única anomalía más frecuente es la explicada a continuación: la criptorquidia.
Criptorquidia
Se trata de una anomalía en la que los testículos no descienden, se encuentra en aproximadamente el 1% de los niños de 1 año de edad. Se trata de un fracaso completo o incompleto de los testículos intrabdominales para descender al saco escrotal. Suele tratarse de una anomalía aislada, pero puede acompañarse de otras malformaciones del tracto genitourinario, como el hipospadias.
El descenso testicular se produce en dos fases morfológica y hormonalmente diferentes:
En la primera fase denominada transabdominal el testículo migra hasta situarse en el interior del abdomen inferior o en el borde de la pelvis. Se cree que está controlada por una hormona (sustancia inhibidora mülleriana)
En la segunda fase denominada inguinoescrotal los testículos descienden a través del conducto inguinal al interior del saco escrotal. Esta fase está controlada por andrógenos.
El descenso de los testículos puede verse detenido en cualquiera lugar, pero en la mayoría de los pacientes se palpa el testículo no descendido en el conducto inguinal. La causa de esta anomalía no se comprende bien y puede asociarse rara vez a trastornos hormonales o bien puede ser uno de varios defectos congénitos como la trisomía 13.
Es un proceso asintomático y se encuentra por el paciente o el médico cuando se descubre que el saco escrotal no contiene el testículo.
Esta patología es importante puesto que el testículo se halla más expuesto a traumatismos y aplastamientos contra los ligamentos y huesos. Además si se trata de una criptorquídea bilateral puede dar lugar a esterilidad. Por último es de suma importancia puesto que el testículo no descendido tiene un mayor riesgo de desarrollar cáncer testicular.
La mayoría de los testículos criptorquídicos inguinales descienden de modo espontáneo. Los que persisten y no alcanzan el escroto deben ser intervenidos quirúrgicamente y colocados en el saco escrotal (orquipexia) preferiblemente antes de los 2 años.
Anatomía Patológica
Es unilateral en la mayoría de los casos. Los cambios histológicos comienzan alrededor de los 2 años de edad y se caracterizan por una parada en el desarrollo de las células germinales junto con una hialinización y engrosamiento de la membrana basal de los túbulos espermáticos.
Infecciones
Son más frecuentes en el epidídimo y están relacionadas con previas infecciones del sistema urinario, y llegan a través de los conductos deferentes o vasos linfáticos del cordón espermático. Varían con la edad:
- En niños están más relacionados con malformaciones genéticas e infección por GRAM-.
- En menores de35 años ETS por N.Gonorrhoeae y C.Trachomatis.
- En mayores de 35 años por E.coli y Pseudomonas, que son productores de cistitis (infecciones urinarias comunes).
Inflamaciones especificas
Gonorrea
Ocasionada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae, la cual se transmite por contacto sexual, es un cocco Gram negativo, aerobio, generalmete se disponen en parejas, siendo una especie catalasa y oxidasa positiva. Para su identificación se debe coger una muestra obtenida del exudado uretral,sobre esta se podrá realizar la tinción Gram o hacer un cultivo.
El curso normal de una infección descuidada es la extensión de la infección desde la uretra posterior a la próstata o a las vesículas seminales y luego a epidídimo. Se producen cambios inflamatorios similares a las infecciones inespecíficas, con el desarrollo de abscesos francos en el epidídimo, lo que ocasiona una gran destrucción del órgano. En los peores casos, la infección puede diseminarse al testículo produciendo una orquitis supurativa.
Parotiditis
La parotiditis es una enfermedad vírica sistémica, causada por un virus de los Paramyxoviridae, popularmente conocida con el nombre de paperas, es una enfermedad infecciosa localizada principalmente en una o ambas parótidas, afecta muy comúnmente a los niños en edad escolar.
Esta enfermedad puede afectar a otras glándulas del cuerpo siendo una complicación frecuente la inflamación testicular, la cual puede llegar a ocasionar infertilidad. La afectación testicular es muy infrecuente en este grupo de edad. No obstante, en los hombres pospúberes puede producirse una orquitis, y se ha descrito en el 20 al 30% de los pacientes. Lo más frecuente es que se produzca una orquitis intersticial aguda aproximadamente al cabo de 1 semana después del comienzo de la hinchazón de las glándulas parótidas.
Por lo general, la enfermedad produce inmunidad de por vida, por lo que puede ser prevenida por la administración de una vacuna, la vacuna triple vírica(SPR).
La parotiditis es una enfermedad vírica sistémica, causada por un virus de los Paramyxoviridae, popularmente conocida con el nombre de paperas, es una enfermedad infecciosa localizada principalmente en una o ambas parótidas, afecta muy comúnmente a los niños en edad escolar.
Esta enfermedad puede afectar a otras glándulas del cuerpo siendo una complicación frecuente la inflamación testicular, la cual puede llegar a ocasionar infertilidad. La afectación testicular es muy infrecuente en este grupo de edad. No obstante, en los hombres pospúberes puede producirse una orquitis, y se ha descrito en el 20 al 30% de los pacientes. Lo más frecuente es que se produzca una orquitis intersticial aguda aproximadamente al cabo de 1 semana después del comienzo de la hinchazón de las glándulas parótidas.
Por lo general, la enfermedad produce inmunidad de por vida, por lo que puede ser prevenida por la administración de una vacuna, la vacuna triple vírica(SPR).
Tuberculosis
La tuberculosis comienza en el epidídimo y puede diseminarse al testículo. En muchos de estos casos hay una prostatitis tuberculosa y vesiculitis seminal asociadas, y se cree que la epididimitis suele representar una diseminación secundaria de estas otras afectaciones al tacto genital. La infección innova las clásicas morfológicas de la inflamación granulomatosa con caesificacion que son características de la tuberculosis en cualquier otra localización.
La tuberculosis comienza en el epidídimo y puede diseminarse al testículo. En muchos de estos casos hay una prostatitis tuberculosa y vesiculitis seminal asociadas, y se cree que la epididimitis suele representar una diseminación secundaria de estas otras afectaciones al tacto genital. La infección innova las clásicas morfológicas de la inflamación granulomatosa con caesificacion que son características de la tuberculosis en cualquier otra localización.
Sífilis
La sífilis es una infección de transmisión sexual crónica producida por la bacteria espiroqueta Treponema pallidum.
El testículo y el epidídimo se ven afectados tanto en la sífilis adquirida como en la sífilis congénita, pero casi de modo invariable el testículo se ve afectado primero por la infección. En muchos casos la orquitis no se acompaña de epididimitis. El patrón morfológico de la reacción adopta dos formas: la producción de gomas o una inflamación intersticial difusa caracterizada por edema e infiltración de células linfocíticas y plásmaticas con el sello distintivo característico de todas las infecciones sifilíticas (es decir, endarteritis obliterativa con infiltrado perivascular de linfocitos y células plásmaticas).
Se pueden distinguir tres etapas en esta enfermedad:
1.Primera etapa. Después de un período de incubación de 10 días a 6 semanas, en el sitio de inoculación se presenta una pápula no dolorosa que rápidamente se ulcera, convirtiéndose en una llaga circular u ovalada de borde rojizo, parecida a una herida abierta, a la que se conoce como chancro. En el varón los chancros suelen localizarse en el pene o dentro de los testículos. Durante esta etapa es fácil contagiarse con la secreción que generan los chancros, este desaparece al mes o mes y medio y es cuando comienza la segunda fase.
2.Segunda etapa. Puede presentarse medio año después de la desaparición del chancro y dura de tres a seis meses, provocando ronchas rosáceas indoloras llamadas «clavos sifilíticos» en pliegues tanto de tórax como de las extremidades(palmas de las manos, plantas de los pies..). Tras esta etapa la sífilis puede pasar a un estado latente del que puede "despertar" y ar paso a la fase final.
3.Tercera etapa. En la tercera fase (llamada también fase final), la sífilis se vuelve a despertar para atacar directamente al sistema nervioso, corazón o hueso. En esta fase se producen los problemas más serios y puede llegar a provocar la muerte. Algunos de los problemas son:
-Cardiopatías.
-Lesiones cerebrales.
-Lesiones en la médula espinal.
Epididimitis y orquitis inespecificas
§ En los niños se suele asociar con una anomalía genitourinaria congénita e infección por bacilos gramnegativos.
§ En hombres sexualmente activos menores de 35 años los patógenos responsables transmitidos sexualmente Chlamydia trachñomatis y Neisseria gonorrhoeae son los más frecuentes
§ En los hombres mayores de 35 años los patógenos comunes del tracato urinario, como Escherichia coli y Pseudomonas, son responsables de la mayoría de las infecciones.
Torsion
La torsión del cordón espermático puede cortar el drenaje venoso y la vascularización arterial al testículo. No obstante, por lo general las arterias de paredes gruesas permanecen permeables, de modo que se producen una intensa congestión vascular e infarto venoso. Hay dos tipos de torsión testicular:
§ La torsión neonatal se produce en el útero materno o poco después del nacimiento. Carece de cualquier defecto anatómico.
§ La torsión en el adulto se observa típicamente en la adolescencia, y se manifiesta como un comienzo súbito del dolor testicular, esta si es consecuencia de un defecto anatómico bilateral en el que el testículo tiene una mayor movilidad (anomalía en badajo de campana). Se da con frecuencia sin una lesión desencadenante; puede producirse incluso como un dolor súbito durante el sueño. Si se explora el testículo quirúrgicamente y se deshace manualmente la torsión dentro de las 6 horas después de su comienzo, hay una gran probabilidad de que el testículo permanezca viable. Para evitar que ocurra en el testículo contralateral no torsionado se realiza una orquiopexia. Se trata de una de las pocas urgencias urológicas.
Cuadro clínico
§ Dolor brusco en el testículo, que puede o no estar irradiado a la región inguinal y abdomen bajo, generalmente en horas de la madrugada, que lo despierta del sueño, o posterior a un esfuerzo brusco y no se modifica con el cambio de posición.
§ El testículo se presenta ascendido, muy doloroso a la palpación, sin presentar cambios en las características del escroto en los primeros momentos.
Las neoplasias testiculares comprenden una cantidad asombrosa de tipos anatómicos. Se dividen en dos categorías principales: los tumores de células germinales y los tumores de cordones sexuales y del estroma. El 95% de los tumores testiculares se originan en las células germinales. Los tumores de células germinales se subdividen en seminomas y no seminomas. La mayoría de los tumores de células germinales son cánceres agresivos, capaces de una diseminación rápida y extensa, si bien el tratamiento actual cura la mayoría de los casos. Por el contrario, los tumores de los cordones sexuales y del estroma son benignos en general.
Se dividen en dos categorías:
1. Tumores de células germinales: constituyen el 95% y a su vez se subdividen en seminomas y no seminomas. Son agresivos y se diseminan rápidamente.
2. Tumores de cordones sexuales y del estroma (no germinales): por lo general son benignos.
Algunos factores predisponentes son:
Criptorquidea (testículo no descendido); cuanto mas alta sea la localización del testículo mayor riesgo de desarrollar cáncer.
Disgenesia testicular; como por ejemplo pacientes con el síndrome de Klinefelter
Predisposición genética: el isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 tiene una gran relación con las neoplasias de células germinales.
Se esta estudiando la predisposición familiar a estos tumores; que se cree que pasan de padres a hijos. Se asocian a polimorfismos del locus Xq27
La exposición intrautero a pestidicidas y estrógenos no esteroideos
Factores ambientales y predisposición genética: los factores ambientales influyen sobre la incidencia de los tumores testiculares de células germinales, como se demuestra por los estudios de migración de poblaciones. La incidencia de los tumores testiculares de células germinales se asocian a un espectro de trastornos que se conoce como síndrome de disgenesia testicular (SDT), que consiste en criptorquidia, hipospadias, y esperma de baja calidad.
Clasificación y Patogenia: se reconocen dos amplios grupos. Los tumores seminomas están formados por células que recuerdan a las células germinales primordiales o los gonocitos iniciales. Los tumores no seminomatosos consisten en células indiferenciadas que se parecen a las células germinales embrionarias, como en el carcinoma embrionario, pero las células malignas se pueden diferenciar en varias estirpes que dan lugar a tumores del saco vitelino, coriocarcinomas y teratomas. Los tumores de células germinales tienen un único componente tisular, pero en el 60% de los casos contienen mezclas de componentes seminomatosos y no seminomatosos y otros tejidos. En los teratomas están representados los tejidos de las tres capas germinales como consecuencia de la diferenciación de las células del carcinoma embrionario.
Los seminomas constituyen el 50% de todas las neoplasias testiculares de células germinales y son el tumor testicular más frecuente.
La mayoría de los tumores testiculares de células germinales se originan sobre unas lesiones denominadas neoplasias intratubulares de células germinales (NITCG), que también se conoce como neoplasias intratubulares de células germinales no clasificadas (NITCGNC). Sin embargo, las NITCG no participan como lesión precursora de los tumores del saco vitelino en pacientes pediátricos ni de los teratomas o el seminoma espermatocítico en los adultos. Los NITCG parecen producirse intraútero y quedan durmientes hasta la pubertad, cuando pueden progresar a seminomas o tumores no seminomatosos. La lesión consiste en células germinales primordiales atípicas con grandes núcleos y citoplasma claro, cuyo tamaño duplica el de las células germinales normales. Esas células conservan la expresión de los factores de transcripción OCT3/4 y NANOG, que se asocian a pluripotencialidad y se expresan en las células germinales embrionarias normales. Las NITCG comparten algunas de las alteraciones genéticas encontradas en los tumores de células germinales, como la ganancia de copias del brazo corto del cromosoma 12 (12p) en forma de un isocromosoma de su brazo corto, i(12p). Este cambio se encuentra invariablemente en los tumores invasivos, con independencia del tipo histológico. Las mutaciones activadoras del c.KIT, que pueden estar presentes en los seminomas, también están presentes en las NITCG.
Aproximadamente el 50% de los sujetos con NITCG desarrolla tumores de células germinales invasivos en los cinco años siguientes al diagnóstico y se ha propuesto que prácticamente todos los pacientes con NITCG desarrollan finalmente tumores invasivos. Las NITCG son esencialmente un tipo de carcinoma in situ (CIS), aunque no es frecuente usar el término CIS para referirse a esta lesión.
Los más frecuentes (50% de los casos)
Su incidencia máxima se detecta en la tercera década de la vida y casi nunca se presenta en lactantes.
El 25% tiene mutación en c-KIT.
En mujeres aparecen muy parecidos en el ovario y se llaman disgerminomas.
Los seminomas son los tumores de células germinales más frecuentes y suponen hasta el 50% de todos los casos. Su incidencia máxima se detecta en la tercera década de la vida y casi nunca se presentan en lactantes. Pueden observarse tumores idénticos en el ovario, donde se denominan disgerminomas. Los seminomas contienen un isocromosoma 12p y expresan OCT3/4 y NANOG. El 25% de esos tumores tiene mutaciones activadoras de c-KIT y también se ha descrito la amplificación de c-KIT, aunque puede aumentar la expresión c-KIT sin defectos genéticos.
Morfología: si no se especifica lo contrario, el término “seminoma” se refiere al seminoma “clásico” o “típico”, que consiste en una población uniforme de células. El seminoma espermatocítico, a pesar de su similitud nosológica, es un tumor distinto que se comenta más adelante. Los seminomas producen masas voluminosas, a veces con un tamaño diez veces mayor que el del testículo normal.
El seminoma típico tiene una superficie de corte homogénea, blanca grisácea y lobulada sin hemorragias o necrosis. En general, no atraviesa la túnica albugínea, pero en ocasiones se produce la extensión hacia el epidídimo, el cordón espermático o el saco escrotal.
Microscópicamente, el seminoma típico está formado por sábanas de células uniformes divididas en lóbulos mal delimitados por delicados tabiques de tejido fibroso que contienen una cantidad moderada de linfocitos. La célula clásica del seminoma es grande y redonda o poliédrica y tienen una membrana celular diferenciada, un citoplasma transparente o de aspecto acuoso y un gran núcleo central con uno o dos nucléolos prominentes. Las mitosis se observan con una frecuencia variable. El citoplasma contiene cantidades también variables de glucógeno. Las células del seminoma son difusamente positivas para c-KIT, (con independencia del estado de mutación de c-KIT), OCT4 y fosfatasa alcalina placentaria (PLAP), a veces con células dispersas positivas a queratina.
Aproximadamente el 15% de los seminomas contiene células del sincitiotrofoblasto. En este subgrupo de pacientes, las concentraciones séricas de gonadotropina coriónica humana (HCG) están elevadas, pero no hasta el grado que se ve en los coriocarcinomas. Los seminomas también se pueden acompañar de una reacción granulomatosa mal definida, al contrario de los granulomas definidos bien formados que se ven en la tuberculosis.
El término seminoma anaplásico se usa en algunos casos para indicar la mayor irregularidad nuclear, la mayor frecuencia de células gigantes en el tumor y la presencia de muchas mitosis. Sin embargo, el “seminoma anaplásico” no se asocia a un peor pronóstico cuando se equipara al estadio con el seminoma clásico y el tratamiento tampoco es diferente, por lo que la mayoría de los autores no reconoce el seminoma amplásico como una entidad diferenciada.
El seminoma consiste en una población uniforme de células. Estas células son grandes y redondas o poliédricas y tienen una membrana diferenciada, un citoplasma transparente o de aspecto acuoso y un gran nucleo central.
Los seminomas producen grandes masas, en ocasiones diez veces mayores que el tamaño de un testículo normal. Se trata de una masa blanca-grisacea, lobulada por lo general sin necrosis ni hemorragia que generalmente no penetra en la túnica albugínea. Su tinción es positiva a la fosfatasa alcalina placentaria.
Se trata de un tumor infrecuente (1-2%) que suele aparecer a una edad más avanzada que el resto, en torno a los 65 años.
No se origina de una NITCG. Y dado que su crecimiento es lento y no suele producir metástasis su pronóstico es excelente.
Su nombre viene de que en algunas de sus células se observa una cromatina en espirema muy similar a la de los espermatocitos no neoplásicos en su fase meiótica.
Aunque estén relacionados por su denominación como seminoma, el seminoma espermatocítico es un tumor diferenciado tanto clínica como histológicamente. El seminoma espermatocítico es un tumor infrecuente que representa el 1-2% de todas las neoplasias testiculares de células germinales. La edad de afectación es mucho mayor que en la mayoría de los tumores testiculares, dado que los sujetos afectados suelen superar los 65 años. Al contrario que el seminoma clásico, se trata de un tumor de lento crecimiento que no produce metástasis y, por tanto, el pronóstico es excelente. Al contario que los seminomas típicos, los seminomas espermatocíticos carecen de linfocitos, granulomas, sincitiotrofoblasto, lugares de origen extratesticular, mezcla con otros tumores de células germinales y asociación con NITCG.
Anatomía Patológica
Macroscópicamente, el seminoma espermatocítico tiende a tener una superficie de corte blanda y gris clara, que a veces contiene quistes mucoides. Los seminomas espermatocíticos contienen tres poblaciones celulares, entremezcladas: 1) células de mediano tamaño, las más numerosas, con núcleos redondos y citoplasma eosinófilo; 2) otras cñelulas más pequeñas con un ribete estrecho de citoplasma eosinófilo que se parecen a los espermatocitos secundarios, y 3) otras células gigantes dispersas, que pueden ser uni o multinucleadas. La cromatina de algunas células de tamaño intermedio es similar a la que se ve en la fase meiótica de los espermatocitos no neoplásicos (cromatina espirema).
Es un tumor mas agresivo que el seminoma que aparece entre la segunda y la tercera década.
Los carcinomas embrionarios se presentan principalmente en el grupo de 20-30 años de edad. Son más agresivos que los seminomas.
Anatomía Patológica
Macroscópicamente, el tumor es menor que el seminoma y normalmente reemplaza a todo el testículo. La superficie de corte de la masa tiene un aspecto variado, mal delimitado en sus bordes y punteado por los focos de hemorragia o necrosis. Es frecuente la extensión a través de la túnica albugínea hacia el epidídimo o el cordón.
Histológicamente, las células crecen adoptando patrones alveolares o tubulares, a veces con circunvoluciones papilares. Los carcinomas embrionarios no forman las glándulas diferenciadas con núcleos situados en la porción basal y citoplasma apical, que se ven en los teratomas. Las lesiones más indiferenciadas pueden mostrar sábanas de células. Las células neoplásicas tienen aspecto epitelial, son grandes y anaplásicas y presentan núcleos hipercromáticos y nucleólos prominentes. Al contrario que el seminoma, los márgenes celulares son normalmente indiferenciados y existe una variación considerable en el tamaño y la forma de las células. Es frecuente ver figuras mitóticas y células gigantes tumorales. Los carcinomas embrionarios comparten algunos marcadores con seminomas como OCT3/4 y PLAP, pero difieren por ser positivos para citoqueratina y CD30 y negativos para c-KIT.
Es más pequeño, mal delimitado y con focos de hemorragia o necrosis. Además es frecuente la extensión al epidídimo o al cordón a través de la túnica albugínea. Microscópicamente se observan figuras mitóticas y células gigantes tumorales.
También llamado carcinoma embrionario infantil o tumor del seno endodérmico. Es mas frecuente en lactantes y en los niños de hasta 3 años de edad en donde tiene un buen pronóstico.
Anatomía Patológica
Macroscópicamente, el tumor no está encapsulado y en el corte se presenta con un aspecto mucinoso homogéneo, amarillo o blanco. En el estudio microscópico es característica una red a modo de encaje (reticular) de células cúbicas y aplanadas de mediano tamaño. Además se pueden encontrar estructuras papilares, cordones sólidos de células y muchos otros patrones menos frecuentes. Aproximadamente en el 50% de los tumores pueden verse estructuras que parecen senos endodérmicos (cuerpos de Schiller-Duval), que consisten en un núcleo mesodérmico con un capilar central y una capa visceral y parietal de células que se parecen a los glomérulos primitivos. Dentro y fuera del citoplasma se ven glóbulos eosinófilos parecidos a hialina, en los cuales se puede demostrar la presencia de α- fetoproteína (AFP) y α1–antitripsina mediante tinciones inmunocitoquímicas. La presencia de AFP ebn las células tumorales es muy característica y confirma la diferenciación en células del saco vitelino.
Al microscopio podemos observar en la mitad de los casos unas estructuras semejantes a los senos endodérmicos llamados cuerpos de Schiller-Duval. También conocido como “tumor del seno endodérmico”, el tumor del saco vitelino es interesante porque es el tumor testicular más frecuente en lactantes y niños de hasta 3 años de edad. En este grupo de edad tiene un pronóstico muy bueno. En los adultos, la forma pura de este tumor es rara. Por el contrario, los elementos del saco vitelino aparecen con frecuencia combinados con el carcinoma embrionario.
Se trata de una forma muy maligna de tumor testicular compuesto de células citotrofoblásticas y sincitiotrofoblasticas. Rara vez lo vemos en su forma pura. Sin embargo suelen aparecer focos de coriocarcinoma en los tumores mixtos.
No causan aumento del tamaño testicular, sino que son detectados como un nodulo pequeño y palpable.
El coriocarcinoma es una forma muy maligna de tumor testicular. En su forma “pura”, los coriocarcinomas son raros y suponen menos del 1% de todos los tumores de células germinales.
Anatomía Patológica
A menudo no provocan un aumento del tamaño testicular y se detectan sólo como un pequeño nódulo palpable. Típicamente, esos tumores son pequeños y raramente superan los 5 cm de diámetro. Las hemorragias y la necrosis son muy frecuentes. Histológicamente, los tumores contienen dos tipos de células. Las células sincitiotrofoblásticas son grandes y tienen muchos núcleos hipercromáticos irregulares o lobulados y un abundante citoplasma eosinófilo vacuolado. Es fácil demostrar la presencia de HCG en el citoplasma. Las células citotrofoblásticas son más regulares y tienden a ser poligonales, con bordes diferenciados y citoplasma transparente. Crecen formando cordones o masas y contienen un solo núcleo, bastante uniforme.
Teratoma hace referencia a un grupo de tumores complejos con diversos componentes que recuerdan a los derivados normales de las capas germinales. Se producen a cualquier edad, desde la infancia a la vida adulta. Siendo mas comunes en lactantes en forma pura y en adultos en forma mixta.
Suelen tener gran tamaño y tienen un aspecto heterogéneo por sus diversos componentes: tejido neural, fascículos musculares, islas de cartílago, acumulos de epitelio escamoso, epitelio bronquial, fragmentos de pared intestinal o de sustancia cerebral.
La denominación teratoma se refiere aun grupo de tumores testiculares complejos que tienen varios componentes celulares u organoides, que recuerdan a los derivados normales procedentes de más de una capa germinal. Se presentan a cualquier edad, desde la lactancia hasta la edad adulta. Las formas puras de teratoma son frecuentes en lactantes y niños, sólo superados en frecuencia por los tumores del saco vitelino. En los adultos, los teratomas puros son raros y suponen el 2-3% de los tumores de células germinales. No obstante, la frecuencia de los teratomas mixtos con otros tumores de células germinales se acerca al 45%.
Anatomía Patológica
Macroscópicamente, los teratomas son normalmente grandes, con un tamaño que varía entre 5 y 10 cm de diámetro. Como están formados por varios tejidos, el aspecto macroscópico es heterogéneo con zonas sólidas y a veces cartilaginosas y quísticas. La hemorragia y la necrosis indican normalmente una mezcla con carcinoma embrionario, coriocarcinoma o ambos. Los teratomas están formados por una colección heterogénea desordenada de células diferenciadas o estructuras organoides, como tejido neural, haces musculares, islotes de cartílago, grupos de epitelio escamoso, estructuras similares a la glándula tiroides, epitelio bronquial o bronquiolar y fragmentos de pared intestinal o sustancia cerebral, todo ello inmerso en un estroma fibroso o mixoide. Los elementos pueden ser maduros (parecidos a varios tejidos del adulto) o inmaduros (compartiendo características histológicas con el tejido fetal o embrionario). Los quistes dermoides y los quistes epidermoides son una forma de teratoma frecuente en el ovario. Pero raros en los testículos. A diferencia de los teratomas testiculares, tienen un comportamiento uniformemente benigno.
Raramente, los tumores malignos de células no germinales pueden surgir dentro de un teratoma. Este fenómeno se conoce como “teratoma con transformación maligna”, en el que se produce la malignización de los derivados de una o más capas de células germinales. Por tanto, puede haber un foco de un carcinoma epidermoide, un adenocarcinoma secretor de mucina o un sarcoma. La importancia de reconocer un proceso maligno de células no germinales que surge en un teratoma es que el componente de células no germinales no responde a la quimioterapia cuando se disemina fuera de los testículos. En este caso, la única esperanza de curación es la resecabilidad del tumor. Esos procesos malignos de células no germinales tienen un isocromosoma 12p, similar al de los tumores de células germinales a partir de las cuales surgen.
En el niño, los teratomas maduros diferenciados siguen una evolución benigna. En el varón pospuberal, todos los teratomas se consideran malignos, capaces de seguir un comportamiento metastásico tanto si sus elementos son maduros como inmaduros. En consecuencia, no es esencial detectar la inmadurez en un teratoma testicular en un varón pospuberal.
En torno a un 60% de los tumores testiculares están compuestos por mas de uno de los patrones anteriores. Las mezclas mas comunes son:
§ Teratoma, carcinoma embrionario y tumor del saco vitelino
§ Seminoma con carcinoma embrionario
§ Teratoma con carcinoma embrionario
El 60% de los tumores testiculares está compuesto por más de uno de los patrones “puros”. Las mezclas más habituales son teratoma, carcinoma embrionario y tumor del saco vitelino, seminoma con carcinoma embrionario y carcinoma embrionario con teratoma (teratocarcinoma). En la mayoría de los casos, el pronóstico empeora con la aparición de un elemento más agresivo.
Características clínicas de los tumores de células germinales testiculares
Aunque el aumento de tamaño indoloro de los testículos es una característica de las neoplasias de células germinales, cualquier masa testicular sólida debe considerarse una neoplasia a menos que se demuestre lo contrario. La biopsia de una neoplasia testicular se asocia al riesgo de diseminación del tumor, que obligaría a la extirpación de la piel del escroto además de la orquiectomía. En consecuencia, el tratamiento estándar de una masa testicular sólida es la orquiectomía radical basada en la presunción de malignidad. Los tumores testiculares tienen un modo característico de diseminación. La diseminación linfática es común a todas las formas de tumores testiculares. En general, los ganglios paraaórticos retroperitonelas son los primeros en afectarse. La diseminación posterior puede dirigirse hacia los ganglios mediastínicos y supraclaviculares.
La diseminación hematógena se dirige principalmente hacia los pulmones, pero pueden afectarse el hígado, el cerebro y los huesos. La histología de las metástasis es a veces diferente de la encontrada en la lesión testicular. Por ejemplo, el carcinoma embrionario puede presentar un cuadro de teratoma en los depósitos secundarios. Como ya se ha comentado, todos estos tumores derivan de las células germinales pluripotenciales, por lo que la diferenciación aparente “hacia delante” y “hacia atrás” que se ve en distintas localizaciones no resulta totalmente sorprendente. Otra explicación de los diferentes patrones morfológicos en la localización primaria y metastásica es que los componentes menores del tumor primario que no respondieron a la quimioterapia sobreviven, dando lugar a un patrón metastático dominante.
Desde el punto de vista clínico, los tumores de los testículos se dividen en dos amplias categorías: tumores de células germinales seminomatosos y no seminomatosos (TNSCG). Los seminomas tienden a mantenerse localizados en los testículos durante mucho tiempo y, por tanto, el 70% se presenta en la consulta en un estadio I. Por el contrario, el 60% de los varones con TNSCG acuden con enfermedad clínica avanzada (en estadios II y III). Las metástasis de los seminomas afectan normalmente a los ganglios linfáticos. La diseminación hematógena se produce en etapas más avanzadas de la evolución. Los TNSCG no sólo metastatizan antes, sino que también emplean la ruta hematógena con mayor frecuencia. El coriocarcinoma puro, una rara entidad, es el TNSCG más agresivo. Es posible que no cause un aumento de tamaño del testículo pero, por el contrario, se disemina de forma principal y rápida por vía hematógena. Por tanto, los pulmones y el hígado se afectan de forma precoz en casi todos los casos. Desde el punto de vista terapéutico, los seminomas son muy radiosensibles, mientras que los TNSCG son relativamente radiorresistentes. En resumen, comparado con los seminomas, los TNSCG son biológicamente más agresivos y, en general, tienen un peor pronóstico.
En EE.UU. se definen tres estadios clínicos en los tumores testiculares:
Estadio I: tumor limitado a los testículos, epidídimo o cordón espermático.
Estadio II: diseminación a distancia limitada a los ganglios retroperitoneales por debajo del diafragma.
Estadio III: metástasis fuera de los ganglios retroperitoneales o por encima del diafragma.
La sífilis es una infección de transmisión sexual crónica producida por la bacteria espiroqueta Treponema pallidum.
El testículo y el epidídimo se ven afectados tanto en la sífilis adquirida como en la sífilis congénita, pero casi de modo invariable el testículo se ve afectado primero por la infección. En muchos casos la orquitis no se acompaña de epididimitis. El patrón morfológico de la reacción adopta dos formas: la producción de gomas o una inflamación intersticial difusa caracterizada por edema e infiltración de células linfocíticas y plásmaticas con el sello distintivo característico de todas las infecciones sifilíticas (es decir, endarteritis obliterativa con infiltrado perivascular de linfocitos y células plásmaticas).
Se pueden distinguir tres etapas en esta enfermedad:
1.Primera etapa. Después de un período de incubación de 10 días a 6 semanas, en el sitio de inoculación se presenta una pápula no dolorosa que rápidamente se ulcera, convirtiéndose en una llaga circular u ovalada de borde rojizo, parecida a una herida abierta, a la que se conoce como chancro. En el varón los chancros suelen localizarse en el pene o dentro de los testículos. Durante esta etapa es fácil contagiarse con la secreción que generan los chancros, este desaparece al mes o mes y medio y es cuando comienza la segunda fase.
2.Segunda etapa. Puede presentarse medio año después de la desaparición del chancro y dura de tres a seis meses, provocando ronchas rosáceas indoloras llamadas «clavos sifilíticos» en pliegues tanto de tórax como de las extremidades(palmas de las manos, plantas de los pies..). Tras esta etapa la sífilis puede pasar a un estado latente del que puede "despertar" y ar paso a la fase final.
3.Tercera etapa. En la tercera fase (llamada también fase final), la sífilis se vuelve a despertar para atacar directamente al sistema nervioso, corazón o hueso. En esta fase se producen los problemas más serios y puede llegar a provocar la muerte. Algunos de los problemas son:
-Cardiopatías.
-Lesiones cerebrales.
-Lesiones en la médula espinal.
Epididimitis y orquitis inespecificas
§ En los niños se suele asociar con una anomalía genitourinaria congénita e infección por bacilos gramnegativos.
§ En hombres sexualmente activos menores de 35 años los patógenos responsables transmitidos sexualmente Chlamydia trachñomatis y Neisseria gonorrhoeae son los más frecuentes
§ En los hombres mayores de 35 años los patógenos comunes del tracato urinario, como Escherichia coli y Pseudomonas, son responsables de la mayoría de las infecciones.
Trastornos vasculares
Torsion
La torsión del cordón espermático puede cortar el drenaje venoso y la vascularización arterial al testículo. No obstante, por lo general las arterias de paredes gruesas permanecen permeables, de modo que se producen una intensa congestión vascular e infarto venoso. Hay dos tipos de torsión testicular:
§ La torsión neonatal se produce en el útero materno o poco después del nacimiento. Carece de cualquier defecto anatómico.
§ La torsión en el adulto se observa típicamente en la adolescencia, y se manifiesta como un comienzo súbito del dolor testicular, esta si es consecuencia de un defecto anatómico bilateral en el que el testículo tiene una mayor movilidad (anomalía en badajo de campana). Se da con frecuencia sin una lesión desencadenante; puede producirse incluso como un dolor súbito durante el sueño. Si se explora el testículo quirúrgicamente y se deshace manualmente la torsión dentro de las 6 horas después de su comienzo, hay una gran probabilidad de que el testículo permanezca viable. Para evitar que ocurra en el testículo contralateral no torsionado se realiza una orquiopexia. Se trata de una de las pocas urgencias urológicas.
Cuadro clínico
§ Dolor brusco en el testículo, que puede o no estar irradiado a la región inguinal y abdomen bajo, generalmente en horas de la madrugada, que lo despierta del sueño, o posterior a un esfuerzo brusco y no se modifica con el cambio de posición.
§ El testículo se presenta ascendido, muy doloroso a la palpación, sin presentar cambios en las características del escroto en los primeros momentos.
Tumores testiculares
Las neoplasias testiculares comprenden una cantidad asombrosa de tipos anatómicos. Se dividen en dos categorías principales: los tumores de células germinales y los tumores de cordones sexuales y del estroma. El 95% de los tumores testiculares se originan en las células germinales. Los tumores de células germinales se subdividen en seminomas y no seminomas. La mayoría de los tumores de células germinales son cánceres agresivos, capaces de una diseminación rápida y extensa, si bien el tratamiento actual cura la mayoría de los casos. Por el contrario, los tumores de los cordones sexuales y del estroma son benignos en general.
Se dividen en dos categorías:
1. Tumores de células germinales: constituyen el 95% y a su vez se subdividen en seminomas y no seminomas. Son agresivos y se diseminan rápidamente.
2. Tumores de cordones sexuales y del estroma (no germinales): por lo general son benignos.
Algunos factores predisponentes son:
Criptorquidea (testículo no descendido); cuanto mas alta sea la localización del testículo mayor riesgo de desarrollar cáncer.
Disgenesia testicular; como por ejemplo pacientes con el síndrome de Klinefelter
Predisposición genética: el isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12 tiene una gran relación con las neoplasias de células germinales.
Se esta estudiando la predisposición familiar a estos tumores; que se cree que pasan de padres a hijos. Se asocian a polimorfismos del locus Xq27
La exposición intrautero a pestidicidas y estrógenos no esteroideos
Factores ambientales y predisposición genética: los factores ambientales influyen sobre la incidencia de los tumores testiculares de células germinales, como se demuestra por los estudios de migración de poblaciones. La incidencia de los tumores testiculares de células germinales se asocian a un espectro de trastornos que se conoce como síndrome de disgenesia testicular (SDT), que consiste en criptorquidia, hipospadias, y esperma de baja calidad.
Clasificación y Patogenia: se reconocen dos amplios grupos. Los tumores seminomas están formados por células que recuerdan a las células germinales primordiales o los gonocitos iniciales. Los tumores no seminomatosos consisten en células indiferenciadas que se parecen a las células germinales embrionarias, como en el carcinoma embrionario, pero las células malignas se pueden diferenciar en varias estirpes que dan lugar a tumores del saco vitelino, coriocarcinomas y teratomas. Los tumores de células germinales tienen un único componente tisular, pero en el 60% de los casos contienen mezclas de componentes seminomatosos y no seminomatosos y otros tejidos. En los teratomas están representados los tejidos de las tres capas germinales como consecuencia de la diferenciación de las células del carcinoma embrionario.
Los seminomas constituyen el 50% de todas las neoplasias testiculares de células germinales y son el tumor testicular más frecuente.
La mayoría de los tumores testiculares de células germinales se originan sobre unas lesiones denominadas neoplasias intratubulares de células germinales (NITCG), que también se conoce como neoplasias intratubulares de células germinales no clasificadas (NITCGNC). Sin embargo, las NITCG no participan como lesión precursora de los tumores del saco vitelino en pacientes pediátricos ni de los teratomas o el seminoma espermatocítico en los adultos. Los NITCG parecen producirse intraútero y quedan durmientes hasta la pubertad, cuando pueden progresar a seminomas o tumores no seminomatosos. La lesión consiste en células germinales primordiales atípicas con grandes núcleos y citoplasma claro, cuyo tamaño duplica el de las células germinales normales. Esas células conservan la expresión de los factores de transcripción OCT3/4 y NANOG, que se asocian a pluripotencialidad y se expresan en las células germinales embrionarias normales. Las NITCG comparten algunas de las alteraciones genéticas encontradas en los tumores de células germinales, como la ganancia de copias del brazo corto del cromosoma 12 (12p) en forma de un isocromosoma de su brazo corto, i(12p). Este cambio se encuentra invariablemente en los tumores invasivos, con independencia del tipo histológico. Las mutaciones activadoras del c.KIT, que pueden estar presentes en los seminomas, también están presentes en las NITCG.
Aproximadamente el 50% de los sujetos con NITCG desarrolla tumores de células germinales invasivos en los cinco años siguientes al diagnóstico y se ha propuesto que prácticamente todos los pacientes con NITCG desarrollan finalmente tumores invasivos. Las NITCG son esencialmente un tipo de carcinoma in situ (CIS), aunque no es frecuente usar el término CIS para referirse a esta lesión.
Seminoma
Los más frecuentes (50% de los casos)
Su incidencia máxima se detecta en la tercera década de la vida y casi nunca se presenta en lactantes.
El 25% tiene mutación en c-KIT.
En mujeres aparecen muy parecidos en el ovario y se llaman disgerminomas.
Los seminomas son los tumores de células germinales más frecuentes y suponen hasta el 50% de todos los casos. Su incidencia máxima se detecta en la tercera década de la vida y casi nunca se presentan en lactantes. Pueden observarse tumores idénticos en el ovario, donde se denominan disgerminomas. Los seminomas contienen un isocromosoma 12p y expresan OCT3/4 y NANOG. El 25% de esos tumores tiene mutaciones activadoras de c-KIT y también se ha descrito la amplificación de c-KIT, aunque puede aumentar la expresión c-KIT sin defectos genéticos.
Morfología: si no se especifica lo contrario, el término “seminoma” se refiere al seminoma “clásico” o “típico”, que consiste en una población uniforme de células. El seminoma espermatocítico, a pesar de su similitud nosológica, es un tumor distinto que se comenta más adelante. Los seminomas producen masas voluminosas, a veces con un tamaño diez veces mayor que el del testículo normal.
El seminoma típico tiene una superficie de corte homogénea, blanca grisácea y lobulada sin hemorragias o necrosis. En general, no atraviesa la túnica albugínea, pero en ocasiones se produce la extensión hacia el epidídimo, el cordón espermático o el saco escrotal.
Microscópicamente, el seminoma típico está formado por sábanas de células uniformes divididas en lóbulos mal delimitados por delicados tabiques de tejido fibroso que contienen una cantidad moderada de linfocitos. La célula clásica del seminoma es grande y redonda o poliédrica y tienen una membrana celular diferenciada, un citoplasma transparente o de aspecto acuoso y un gran núcleo central con uno o dos nucléolos prominentes. Las mitosis se observan con una frecuencia variable. El citoplasma contiene cantidades también variables de glucógeno. Las células del seminoma son difusamente positivas para c-KIT, (con independencia del estado de mutación de c-KIT), OCT4 y fosfatasa alcalina placentaria (PLAP), a veces con células dispersas positivas a queratina.
Aproximadamente el 15% de los seminomas contiene células del sincitiotrofoblasto. En este subgrupo de pacientes, las concentraciones séricas de gonadotropina coriónica humana (HCG) están elevadas, pero no hasta el grado que se ve en los coriocarcinomas. Los seminomas también se pueden acompañar de una reacción granulomatosa mal definida, al contrario de los granulomas definidos bien formados que se ven en la tuberculosis.
El término seminoma anaplásico se usa en algunos casos para indicar la mayor irregularidad nuclear, la mayor frecuencia de células gigantes en el tumor y la presencia de muchas mitosis. Sin embargo, el “seminoma anaplásico” no se asocia a un peor pronóstico cuando se equipara al estadio con el seminoma clásico y el tratamiento tampoco es diferente, por lo que la mayoría de los autores no reconoce el seminoma amplásico como una entidad diferenciada.
El seminoma consiste en una población uniforme de células. Estas células son grandes y redondas o poliédricas y tienen una membrana diferenciada, un citoplasma transparente o de aspecto acuoso y un gran nucleo central.
Los seminomas producen grandes masas, en ocasiones diez veces mayores que el tamaño de un testículo normal. Se trata de una masa blanca-grisacea, lobulada por lo general sin necrosis ni hemorragia que generalmente no penetra en la túnica albugínea. Su tinción es positiva a la fosfatasa alcalina placentaria.
Seminoma espermatocitico
Se trata de un tumor infrecuente (1-2%) que suele aparecer a una edad más avanzada que el resto, en torno a los 65 años.
No se origina de una NITCG. Y dado que su crecimiento es lento y no suele producir metástasis su pronóstico es excelente.
Su nombre viene de que en algunas de sus células se observa una cromatina en espirema muy similar a la de los espermatocitos no neoplásicos en su fase meiótica.
Aunque estén relacionados por su denominación como seminoma, el seminoma espermatocítico es un tumor diferenciado tanto clínica como histológicamente. El seminoma espermatocítico es un tumor infrecuente que representa el 1-2% de todas las neoplasias testiculares de células germinales. La edad de afectación es mucho mayor que en la mayoría de los tumores testiculares, dado que los sujetos afectados suelen superar los 65 años. Al contrario que el seminoma clásico, se trata de un tumor de lento crecimiento que no produce metástasis y, por tanto, el pronóstico es excelente. Al contario que los seminomas típicos, los seminomas espermatocíticos carecen de linfocitos, granulomas, sincitiotrofoblasto, lugares de origen extratesticular, mezcla con otros tumores de células germinales y asociación con NITCG.
Anatomía Patológica
Macroscópicamente, el seminoma espermatocítico tiende a tener una superficie de corte blanda y gris clara, que a veces contiene quistes mucoides. Los seminomas espermatocíticos contienen tres poblaciones celulares, entremezcladas: 1) células de mediano tamaño, las más numerosas, con núcleos redondos y citoplasma eosinófilo; 2) otras cñelulas más pequeñas con un ribete estrecho de citoplasma eosinófilo que se parecen a los espermatocitos secundarios, y 3) otras células gigantes dispersas, que pueden ser uni o multinucleadas. La cromatina de algunas células de tamaño intermedio es similar a la que se ve en la fase meiótica de los espermatocitos no neoplásicos (cromatina espirema).
Carcinoma embrionario
Es un tumor mas agresivo que el seminoma que aparece entre la segunda y la tercera década.
Los carcinomas embrionarios se presentan principalmente en el grupo de 20-30 años de edad. Son más agresivos que los seminomas.
Anatomía Patológica
Macroscópicamente, el tumor es menor que el seminoma y normalmente reemplaza a todo el testículo. La superficie de corte de la masa tiene un aspecto variado, mal delimitado en sus bordes y punteado por los focos de hemorragia o necrosis. Es frecuente la extensión a través de la túnica albugínea hacia el epidídimo o el cordón.
Histológicamente, las células crecen adoptando patrones alveolares o tubulares, a veces con circunvoluciones papilares. Los carcinomas embrionarios no forman las glándulas diferenciadas con núcleos situados en la porción basal y citoplasma apical, que se ven en los teratomas. Las lesiones más indiferenciadas pueden mostrar sábanas de células. Las células neoplásicas tienen aspecto epitelial, son grandes y anaplásicas y presentan núcleos hipercromáticos y nucleólos prominentes. Al contrario que el seminoma, los márgenes celulares son normalmente indiferenciados y existe una variación considerable en el tamaño y la forma de las células. Es frecuente ver figuras mitóticas y células gigantes tumorales. Los carcinomas embrionarios comparten algunos marcadores con seminomas como OCT3/4 y PLAP, pero difieren por ser positivos para citoqueratina y CD30 y negativos para c-KIT.
Es más pequeño, mal delimitado y con focos de hemorragia o necrosis. Además es frecuente la extensión al epidídimo o al cordón a través de la túnica albugínea. Microscópicamente se observan figuras mitóticas y células gigantes tumorales.
Tumor del saco vitelino
También llamado carcinoma embrionario infantil o tumor del seno endodérmico. Es mas frecuente en lactantes y en los niños de hasta 3 años de edad en donde tiene un buen pronóstico.
Anatomía Patológica
Macroscópicamente, el tumor no está encapsulado y en el corte se presenta con un aspecto mucinoso homogéneo, amarillo o blanco. En el estudio microscópico es característica una red a modo de encaje (reticular) de células cúbicas y aplanadas de mediano tamaño. Además se pueden encontrar estructuras papilares, cordones sólidos de células y muchos otros patrones menos frecuentes. Aproximadamente en el 50% de los tumores pueden verse estructuras que parecen senos endodérmicos (cuerpos de Schiller-Duval), que consisten en un núcleo mesodérmico con un capilar central y una capa visceral y parietal de células que se parecen a los glomérulos primitivos. Dentro y fuera del citoplasma se ven glóbulos eosinófilos parecidos a hialina, en los cuales se puede demostrar la presencia de α- fetoproteína (AFP) y α1–antitripsina mediante tinciones inmunocitoquímicas. La presencia de AFP ebn las células tumorales es muy característica y confirma la diferenciación en células del saco vitelino.
Al microscopio podemos observar en la mitad de los casos unas estructuras semejantes a los senos endodérmicos llamados cuerpos de Schiller-Duval. También conocido como “tumor del seno endodérmico”, el tumor del saco vitelino es interesante porque es el tumor testicular más frecuente en lactantes y niños de hasta 3 años de edad. En este grupo de edad tiene un pronóstico muy bueno. En los adultos, la forma pura de este tumor es rara. Por el contrario, los elementos del saco vitelino aparecen con frecuencia combinados con el carcinoma embrionario.
Coriocarcinoma testicular
Se trata de una forma muy maligna de tumor testicular compuesto de células citotrofoblásticas y sincitiotrofoblasticas. Rara vez lo vemos en su forma pura. Sin embargo suelen aparecer focos de coriocarcinoma en los tumores mixtos.
No causan aumento del tamaño testicular, sino que son detectados como un nodulo pequeño y palpable.
El coriocarcinoma es una forma muy maligna de tumor testicular. En su forma “pura”, los coriocarcinomas son raros y suponen menos del 1% de todos los tumores de células germinales.
Anatomía Patológica
A menudo no provocan un aumento del tamaño testicular y se detectan sólo como un pequeño nódulo palpable. Típicamente, esos tumores son pequeños y raramente superan los 5 cm de diámetro. Las hemorragias y la necrosis son muy frecuentes. Histológicamente, los tumores contienen dos tipos de células. Las células sincitiotrofoblásticas son grandes y tienen muchos núcleos hipercromáticos irregulares o lobulados y un abundante citoplasma eosinófilo vacuolado. Es fácil demostrar la presencia de HCG en el citoplasma. Las células citotrofoblásticas son más regulares y tienden a ser poligonales, con bordes diferenciados y citoplasma transparente. Crecen formando cordones o masas y contienen un solo núcleo, bastante uniforme.
Teratoma
Teratoma hace referencia a un grupo de tumores complejos con diversos componentes que recuerdan a los derivados normales de las capas germinales. Se producen a cualquier edad, desde la infancia a la vida adulta. Siendo mas comunes en lactantes en forma pura y en adultos en forma mixta.
Suelen tener gran tamaño y tienen un aspecto heterogéneo por sus diversos componentes: tejido neural, fascículos musculares, islas de cartílago, acumulos de epitelio escamoso, epitelio bronquial, fragmentos de pared intestinal o de sustancia cerebral.
La denominación teratoma se refiere aun grupo de tumores testiculares complejos que tienen varios componentes celulares u organoides, que recuerdan a los derivados normales procedentes de más de una capa germinal. Se presentan a cualquier edad, desde la lactancia hasta la edad adulta. Las formas puras de teratoma son frecuentes en lactantes y niños, sólo superados en frecuencia por los tumores del saco vitelino. En los adultos, los teratomas puros son raros y suponen el 2-3% de los tumores de células germinales. No obstante, la frecuencia de los teratomas mixtos con otros tumores de células germinales se acerca al 45%.
Anatomía Patológica
Macroscópicamente, los teratomas son normalmente grandes, con un tamaño que varía entre 5 y 10 cm de diámetro. Como están formados por varios tejidos, el aspecto macroscópico es heterogéneo con zonas sólidas y a veces cartilaginosas y quísticas. La hemorragia y la necrosis indican normalmente una mezcla con carcinoma embrionario, coriocarcinoma o ambos. Los teratomas están formados por una colección heterogénea desordenada de células diferenciadas o estructuras organoides, como tejido neural, haces musculares, islotes de cartílago, grupos de epitelio escamoso, estructuras similares a la glándula tiroides, epitelio bronquial o bronquiolar y fragmentos de pared intestinal o sustancia cerebral, todo ello inmerso en un estroma fibroso o mixoide. Los elementos pueden ser maduros (parecidos a varios tejidos del adulto) o inmaduros (compartiendo características histológicas con el tejido fetal o embrionario). Los quistes dermoides y los quistes epidermoides son una forma de teratoma frecuente en el ovario. Pero raros en los testículos. A diferencia de los teratomas testiculares, tienen un comportamiento uniformemente benigno.
Raramente, los tumores malignos de células no germinales pueden surgir dentro de un teratoma. Este fenómeno se conoce como “teratoma con transformación maligna”, en el que se produce la malignización de los derivados de una o más capas de células germinales. Por tanto, puede haber un foco de un carcinoma epidermoide, un adenocarcinoma secretor de mucina o un sarcoma. La importancia de reconocer un proceso maligno de células no germinales que surge en un teratoma es que el componente de células no germinales no responde a la quimioterapia cuando se disemina fuera de los testículos. En este caso, la única esperanza de curación es la resecabilidad del tumor. Esos procesos malignos de células no germinales tienen un isocromosoma 12p, similar al de los tumores de células germinales a partir de las cuales surgen.
En el niño, los teratomas maduros diferenciados siguen una evolución benigna. En el varón pospuberal, todos los teratomas se consideran malignos, capaces de seguir un comportamiento metastásico tanto si sus elementos son maduros como inmaduros. En consecuencia, no es esencial detectar la inmadurez en un teratoma testicular en un varón pospuberal.
Tumores mixtos
En torno a un 60% de los tumores testiculares están compuestos por mas de uno de los patrones anteriores. Las mezclas mas comunes son:
§ Teratoma, carcinoma embrionario y tumor del saco vitelino
§ Seminoma con carcinoma embrionario
§ Teratoma con carcinoma embrionario
El 60% de los tumores testiculares está compuesto por más de uno de los patrones “puros”. Las mezclas más habituales son teratoma, carcinoma embrionario y tumor del saco vitelino, seminoma con carcinoma embrionario y carcinoma embrionario con teratoma (teratocarcinoma). En la mayoría de los casos, el pronóstico empeora con la aparición de un elemento más agresivo.
Características clínicas de los tumores de células germinales testiculares
Aunque el aumento de tamaño indoloro de los testículos es una característica de las neoplasias de células germinales, cualquier masa testicular sólida debe considerarse una neoplasia a menos que se demuestre lo contrario. La biopsia de una neoplasia testicular se asocia al riesgo de diseminación del tumor, que obligaría a la extirpación de la piel del escroto además de la orquiectomía. En consecuencia, el tratamiento estándar de una masa testicular sólida es la orquiectomía radical basada en la presunción de malignidad. Los tumores testiculares tienen un modo característico de diseminación. La diseminación linfática es común a todas las formas de tumores testiculares. En general, los ganglios paraaórticos retroperitonelas son los primeros en afectarse. La diseminación posterior puede dirigirse hacia los ganglios mediastínicos y supraclaviculares.
La diseminación hematógena se dirige principalmente hacia los pulmones, pero pueden afectarse el hígado, el cerebro y los huesos. La histología de las metástasis es a veces diferente de la encontrada en la lesión testicular. Por ejemplo, el carcinoma embrionario puede presentar un cuadro de teratoma en los depósitos secundarios. Como ya se ha comentado, todos estos tumores derivan de las células germinales pluripotenciales, por lo que la diferenciación aparente “hacia delante” y “hacia atrás” que se ve en distintas localizaciones no resulta totalmente sorprendente. Otra explicación de los diferentes patrones morfológicos en la localización primaria y metastásica es que los componentes menores del tumor primario que no respondieron a la quimioterapia sobreviven, dando lugar a un patrón metastático dominante.
Desde el punto de vista clínico, los tumores de los testículos se dividen en dos amplias categorías: tumores de células germinales seminomatosos y no seminomatosos (TNSCG). Los seminomas tienden a mantenerse localizados en los testículos durante mucho tiempo y, por tanto, el 70% se presenta en la consulta en un estadio I. Por el contrario, el 60% de los varones con TNSCG acuden con enfermedad clínica avanzada (en estadios II y III). Las metástasis de los seminomas afectan normalmente a los ganglios linfáticos. La diseminación hematógena se produce en etapas más avanzadas de la evolución. Los TNSCG no sólo metastatizan antes, sino que también emplean la ruta hematógena con mayor frecuencia. El coriocarcinoma puro, una rara entidad, es el TNSCG más agresivo. Es posible que no cause un aumento de tamaño del testículo pero, por el contrario, se disemina de forma principal y rápida por vía hematógena. Por tanto, los pulmones y el hígado se afectan de forma precoz en casi todos los casos. Desde el punto de vista terapéutico, los seminomas son muy radiosensibles, mientras que los TNSCG son relativamente radiorresistentes. En resumen, comparado con los seminomas, los TNSCG son biológicamente más agresivos y, en general, tienen un peor pronóstico.
En EE.UU. se definen tres estadios clínicos en los tumores testiculares:
Estadio I: tumor limitado a los testículos, epidídimo o cordón espermático.
Estadio II: diseminación a distancia limitada a los ganglios retroperitoneales por debajo del diafragma.
Estadio III: metástasis fuera de los ganglios retroperitoneales o por encima del diafragma.
Tumores de los cordones sexuales y del estroma
Los dos tumores más importantes de este grupo son: los tumores de las células de Leydig y los tumores de las células de Sertoli.
Tumores de las células de Leydig
Los tumores de las células de Leydig son particularmente interesantes porque pueden elaborar andrógenos y, en algunos casos, tanto andrógenos como estrógenos e incluso corticoesteroides. Pueden aparecer a cualquier edad, si bien los casos más frecuentes se presentan entre los 20 y los 60 años. Al igual que sucede con otros tumores testiculares, la característica de presentación más frecuente es la tumefacción testicular, aunque en algunos casos la ginecomastia es el primer síntoma. En niños, los efectos hormonales, manifestados principalmente como precocidad sexual, son las características dominantes.
Estos tumores pueden elaborar andrógenos, estrógenos o corticoesteroides. Se originan a cualquier edad aunque la mayoría de los casos se dan entre los 20 y los 60 años. La presentación clínica más común es aumento testicular y ginecomastia.
Tienen un diámetro inferior a 5cm y son de un color pardo dorado característico. En algunos de ellos se observan cristaloides de Reinke en forma de bastón.
Los tumores de las células de Leydig son particularmente interesantes porque pueden elaborar andrógenos y, en algunos casos, tanto andrógenos como estrógenos e incluso corticoesteroides. Pueden aparecer a cualquier edad, si bien los casos más frecuentes se presentan entre los 20 y los 60 años. Al igual que sucede con otros tumores testiculares, la característica de presentación más frecuente es la tumefacción testicular, aunque en algunos casos la ginecomastia es el primer síntoma. En niños, los efectos hormonales, manifestados principalmente como precocidad sexual, son las características dominantes.
Estos tumores pueden elaborar andrógenos, estrógenos o corticoesteroides. Se originan a cualquier edad aunque la mayoría de los casos se dan entre los 20 y los 60 años. La presentación clínica más común es aumento testicular y ginecomastia.
Tienen un diámetro inferior a 5cm y son de un color pardo dorado característico. En algunos de ellos se observan cristaloides de Reinke en forma de bastón.
Anatomía Patológica
Estas neoplasias forman nódulos circunscritos, normalmente menores de 5 cm de diámetro. Tienen una superficie de corte homogénea y de color marrón dorado, claramente diferenciada. Histológicamente, las células de Leydig neoplásicas son notablemente similares a sus homólogas normlaes, porque son grandes y redondas o poligonales y presentan un abundante citoplasma eosinófilo granular con núcleos centrales redondos. El citoplasma contiene gránulos lipídicos, vacuolas o pigmento lipofuscina, y en el 25% de los tumores se aprecian cristaloides de Reinke alargados, que son más característicos. El 10% de los tumores de los adultos son invasivos y producen metástasis; la mayoría son benignos.
Estas neoplasias forman nódulos circunscritos, normalmente menores de 5 cm de diámetro. Tienen una superficie de corte homogénea y de color marrón dorado, claramente diferenciada. Histológicamente, las células de Leydig neoplásicas son notablemente similares a sus homólogas normlaes, porque son grandes y redondas o poligonales y presentan un abundante citoplasma eosinófilo granular con núcleos centrales redondos. El citoplasma contiene gránulos lipídicos, vacuolas o pigmento lipofuscina, y en el 25% de los tumores se aprecian cristaloides de Reinke alargados, que son más característicos. El 10% de los tumores de los adultos son invasivos y producen metástasis; la mayoría son benignos.
Tumores de las células de Sertoli
La mayoría de los tumores de las células de Sertoli son hormonalmente silentes y se presentan como una masa testicular.
La mayoría de ellos son benignos y aunque pueden elaborar estrógenos y andrógenos en pocas ocasiones causan feminización o masculinización.
La mayoría de los tumores de las células de Sertoli son hormonalmente silentes y se presentan como una masa testicular.
La mayoría de ellos son benignos y aunque pueden elaborar estrógenos y andrógenos en pocas ocasiones causan feminización o masculinización.
Anatomía Patológica
Estas neoplasias aparecen como pequeños nódulos firmes con una superficie de corte homogénea, blanco grisácea o amarilla. Histológicamente, las células tumorales se organizan en trabéculas definidas que tienden a formar estructuras a modo de cordones y túbulos. La mayoría de los tumores de las células de Sertoli son benignos, pero algunos (aproximadamente el 10%) siguen una evolución maligna.
Los gonadoblastomas son neoplasias raras que contienen una mezcla de células germinales y elementos del estroma gonadal y que, prácticamente siempre, aparecen en gónadas que presentan alguna forma de disgenesia testicular. En ocasiones, el componente de células germinales se maligniza y da lugar a un seminoma.
Aunque se trata de un tumor infrecuente en los testículos, la forma de presentación del linfoma testicular suele ser similar a la de otros tumores testiculares más frecuentes, es decir, como una masa testicular. Los linfomas no hodgkinianos agresivos suponen el 5% de las neoplasias testiculares y son la forma más frecuente de neoplasias testiculares en los varones mayores de 60 años. En la mayoría de los casos, la enfermedad ya está diseminada en el momento de su detección. Los linfomas testiculares más frecuentes, en orden decreciente son, el linfoma difuso de linfocitos B grandes, el linfoma de Burkitt y el linfoma de linfocitos NK/T extraganglionar con VEB positivo. Los pacientes con linfomas testiculares muestran una incidencia mayor de afectación del sistema nervioso central que los pacientes con tumores similares localizados en otros territorios.
Estas neoplasias aparecen como pequeños nódulos firmes con una superficie de corte homogénea, blanco grisácea o amarilla. Histológicamente, las células tumorales se organizan en trabéculas definidas que tienden a formar estructuras a modo de cordones y túbulos. La mayoría de los tumores de las células de Sertoli son benignos, pero algunos (aproximadamente el 10%) siguen una evolución maligna.
Gonadoblastoma
Los gonadoblastomas son neoplasias raras que contienen una mezcla de células germinales y elementos del estroma gonadal y que, prácticamente siempre, aparecen en gónadas que presentan alguna forma de disgenesia testicular. En ocasiones, el componente de células germinales se maligniza y da lugar a un seminoma.
Linfoma testicular
Aunque se trata de un tumor infrecuente en los testículos, la forma de presentación del linfoma testicular suele ser similar a la de otros tumores testiculares más frecuentes, es decir, como una masa testicular. Los linfomas no hodgkinianos agresivos suponen el 5% de las neoplasias testiculares y son la forma más frecuente de neoplasias testiculares en los varones mayores de 60 años. En la mayoría de los casos, la enfermedad ya está diseminada en el momento de su detección. Los linfomas testiculares más frecuentes, en orden decreciente son, el linfoma difuso de linfocitos B grandes, el linfoma de Burkitt y el linfoma de linfocitos NK/T extraganglionar con VEB positivo. Los pacientes con linfomas testiculares muestran una incidencia mayor de afectación del sistema nervioso central que los pacientes con tumores similares localizados en otros territorios.
Patologia de la prostata
Prostatitis
La prostatitis es el proceso inflamatorio de la próstata, suele ocurrir principalmente en adultos jóvenes u hombres de edad media.Las prostatitis se clasifican en
Prostatitis bacteriana aguda
Este tipo de inflamación de la próstata se produce como resultado de bacterias que causan infecciones en el tracto urinario. Entre las bacterias que producen esta infección destacan laE. coli, otros bacilos gramnegativos, enterococos y estafilococos. Estos microorganismos llegan a la próstata normalmente por el reflujo intraprostático de la orina a partir de la uretra posterior o de la vejiga urinaria, pero también pueden implantarse en la glándula prostática por vías linfohemáticas a partir de focos de infección en otra parte del cuerpo.
La prostatitis resulta, en alguna ocasiones, de la manipulación quirúrjica en la uretra o en la propia glándula, como puede ser la cateterización, cistoscopia, dilatación uretral o precedimientos resectivos en la próstata.
En cuanto a las manifestaciones clínica la prostatitis bacteriana aguda produce fiebre, escalofríos y disuria. En la exploración rectal la próstata es estremadamente sensible y blancuzca.
Se puede establecer el diagnóstico por un cultivo de orina y por las manifestaciones clínicas.
La prostatitis aguda puede aparecer como abscesos diminutos diseminados, como áreas necróticas focales grandes y confluentes, o como edema difuso, congestión y supuración espesa de la totalidad de la glándula. Cuando estas reacciones son bastante difusas causan un agrandamiento global blando y esponjoso de la glándula.
Prostatitis bacteriana crónica
Este tipo de inflamación es mas difícil de diagnosticar y de tratar.
Se puede manifestar con dolor lumbar, disuria y molestias perineales y suprapúbicas. Aunque otra posibilidad es que sea virtualmente asintomática. Un cuadro clínico común son las infecciones urinarias recurrente (cistitis, uretritis) causadas por el mismo organismo.
Además como la mayoría de los antibióticos penetran mal en la próstata, las bacterias se refugian en el parénquima y colonizan de modo constante al tracto urinario.
El diagnóstico consiste en la demostración en las secreciones prostáticas obtenidas por expresión de leucocitosis y de cultivos bacterianos positivos. En la mayoria de los casos no existe un antecedente de un ataque agudo, y la enfermedad se manifiesta de modo insidioso y sin una clara provocación. Los microorganismos implicados son los mismos que los de la prostatitis bacteriana aguda.
Este tipo de inflamación de la próstata se produce como resultado de bacterias que causan infecciones en el tracto urinario. Entre las bacterias que producen esta infección destacan laE. coli, otros bacilos gramnegativos, enterococos y estafilococos. Estos microorganismos llegan a la próstata normalmente por el reflujo intraprostático de la orina a partir de la uretra posterior o de la vejiga urinaria, pero también pueden implantarse en la glándula prostática por vías linfohemáticas a partir de focos de infección en otra parte del cuerpo.
La prostatitis resulta, en alguna ocasiones, de la manipulación quirúrjica en la uretra o en la propia glándula, como puede ser la cateterización, cistoscopia, dilatación uretral o precedimientos resectivos en la próstata.
En cuanto a las manifestaciones clínica la prostatitis bacteriana aguda produce fiebre, escalofríos y disuria. En la exploración rectal la próstata es estremadamente sensible y blancuzca.
Se puede establecer el diagnóstico por un cultivo de orina y por las manifestaciones clínicas.
La prostatitis aguda puede aparecer como abscesos diminutos diseminados, como áreas necróticas focales grandes y confluentes, o como edema difuso, congestión y supuración espesa de la totalidad de la glándula. Cuando estas reacciones son bastante difusas causan un agrandamiento global blando y esponjoso de la glándula.
Prostatitis bacteriana crónica
Este tipo de inflamación es mas difícil de diagnosticar y de tratar.
Se puede manifestar con dolor lumbar, disuria y molestias perineales y suprapúbicas. Aunque otra posibilidad es que sea virtualmente asintomática. Un cuadro clínico común son las infecciones urinarias recurrente (cistitis, uretritis) causadas por el mismo organismo.
Además como la mayoría de los antibióticos penetran mal en la próstata, las bacterias se refugian en el parénquima y colonizan de modo constante al tracto urinario.
El diagnóstico consiste en la demostración en las secreciones prostáticas obtenidas por expresión de leucocitosis y de cultivos bacterianos positivos. En la mayoria de los casos no existe un antecedente de un ataque agudo, y la enfermedad se manifiesta de modo insidioso y sin una clara provocación. Los microorganismos implicados son los mismos que los de la prostatitis bacteriana aguda.
Protatitis abacteriana crónica
Es el tipo de inflamación de la glándula prostática mas común observada actualmente. Clínicamente es indistinguible de la prostatitis bacteriana crónica, pero no hay historia de infección recurrente del tracto urinario.
Las secreciones prostáticas obtenidas por expresión contienen más de diez leucocitos por campo de gran aumento, pero los cultivos bacterianos son negativos.
Prostatitis granulomatosa
Esta prostatitis puede ser específica cuando puede indentificarse un agente infeccioso causal. En Estados Unidos la causa más común se relaciona con la instilación en la vejiga del bacilo de Calmette-Guérin (BCG) para el tratamiento del cáncer vesical superficial. El BCG es una cepa atenuada de Mycobacterium tuberculosis que provoca en la próstata un cuadro histológico indistinguible del que se observa en la tuberculosis sistémica. Sin embargo, en este contexto, el hallazgo de granulomas en la glándula prostática no tiene significado clínico, por lo que no requiere tratamiento.
La prostatitis granulomatosa fúngica se observa típicamente sólo en pacientes inmunocomprometidos.
La prostatitis granulomatosa inespecífica es relativamente común y representa una reacción a secreciones procedentes de conductos y ácinos prostáticos rotos. Aunque algunos de estos hombres tienen una historia reciente de infección del tracto urinario, no se obsevan bacterias en el tejido en estos casos.
Es el tipo de inflamación de la glándula prostática mas común observada actualmente. Clínicamente es indistinguible de la prostatitis bacteriana crónica, pero no hay historia de infección recurrente del tracto urinario.
Las secreciones prostáticas obtenidas por expresión contienen más de diez leucocitos por campo de gran aumento, pero los cultivos bacterianos son negativos.
Prostatitis granulomatosa
Esta prostatitis puede ser específica cuando puede indentificarse un agente infeccioso causal. En Estados Unidos la causa más común se relaciona con la instilación en la vejiga del bacilo de Calmette-Guérin (BCG) para el tratamiento del cáncer vesical superficial. El BCG es una cepa atenuada de Mycobacterium tuberculosis que provoca en la próstata un cuadro histológico indistinguible del que se observa en la tuberculosis sistémica. Sin embargo, en este contexto, el hallazgo de granulomas en la glándula prostática no tiene significado clínico, por lo que no requiere tratamiento.
La prostatitis granulomatosa fúngica se observa típicamente sólo en pacientes inmunocomprometidos.
La prostatitis granulomatosa inespecífica es relativamente común y representa una reacción a secreciones procedentes de conductos y ácinos prostáticos rotos. Aunque algunos de estos hombres tienen una historia reciente de infección del tracto urinario, no se obsevan bacterias en el tejido en estos casos.
Hiperplasia prostática fibroadenomatosa
La hiperplasia prostática benigna (HPB), fibroadenomatosa o nodular, es un trastorno muy frecuente en los varones mayores de 50 años. Se caracteriza por la hiperplasia del estroma prostático y de las células epiteliales, con lo que se forman nódulos grandes, bastante bien delimitados en la región periuretral de la próstata. Cuando son suficientemente grandes, los nódulos comprimen y estenosan el canal uretral para causar la obstrucción de la uretra, parcial o, a veces, virtualmente completa.
Incidencia
Etiología y patogenia
Aunque se produce un aumento del número de células epiteliales y componentes del estroma en el área periuretral de la próstata, no hay indicios claros de una mayor proliferación celular epitelial en la HPB en el hombre. Parece que, por el contrario, el principal componente del proceso hiperplásico es la alteración de la muerte celular. Así, se propone que la causa es una reducción global de la tasa de muerte celular, con la acumulación consecuente de células senescentes en la próstata. Según esto, los andrógenos, que son necesarios para el desarrollo de la HPB, no sólo aumentan la proliferación celular, sino también inhiben la muerte celular.
El principal andrógeno de la próstata, que supone el 90% de los andrógenos prostáticos totales, es la dihidrotestosterona (DHT). Se forma en la próstata a partir de la conversión de testosterona por la enzima 5 alfa-reductasa tipo 2. Esta enzima se localiza casi en su totalidad en las células del estroma, pero las células epiteliales de la próstasta no contienen esta enzima con la excepción de algunas células basales. Por lo tanto, las células del estroma son responsables del crecimiento prostático dependiente de andrógenos. La 5 alfa-reductasa de tipo 1 no se detecta en la próstata, o existe en cantidades muy bajas. Sin embargo, esta enzima produce DHT a partir de testosterona en el hígado y la piel y la DHT circulante puede actuar en la próstata mediante un mecanismo endocrino.
La DHT se une al receptor de andrógenos nucleares (RA) presente en las células tanto estromales como epiteliales de la próstata. La DHT es más potente que la testosterona porque presenta una mayor afinidad por los RA y forma un complejo más estable con el receptor. La unión de la DH con el RA activa la transcripción de genes dependientes de andrógenos, si bien la DHT no es un mitógeno directo para las células de la próstata, pero la transcripcíón génica que media aumenta la producción de varios factores de crecimiento y de sus receptores. Entre ellos, los más importantes son los miembros de la familia del factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF) y, en particular, el FGF-7 (factor de crecimiento de queratinocitos). El FGF-7, producido por las células del estroma, es probablemente el factor más importante implicado en la regulación paracrina del crecimiento prostático estimulado por andrógenos. Otros factores de crecimiento producidos en la HPB son los FGF-1 y 2 y el TGF-beta, que favorecen la proliferación de los fibroblastos. Aunque la causa última de la HPB es desconocida, se cree que los factores de crecimiento inducidos por la DHT actúan aumentando la proliferación de las células del estroma y disminuyendo la muerte de las células epiteliales.
Anatomía Patológica
En el caso habitual de aumento de tamaño de la próstata, la próstata pesa entre 60 y 100gramos. La hiperplasia nodular de la próstata se origina casi exclusivamente en la cara interna de la próstata (zona de transición). Los nódulos tempranos están formados casi en su totalidad por células estromales y más tarde surgen los nódulos predominantemente epiteliales. Por su origen en esta localización estratégica, los nódulos aumentandos de tamaño pueden englobar las paredes laterales de la uretra, comprimiéndolas hasta formar un orificio a modo de hendidura. En algunos casos, el aumento de tamaño nodular puede hacer protusión en el suelo de la uretra a modo de una masa hemisférica directamente por debajo de la mucosa de la uretra, lo que se denomina hipertrofia del lóbulo mediano.
Microscópicamente, la característica de la HPB es la nodularidad. La composción de los nódulos varía de nódulos fibromusculares puramente con estroma a nódulos fibroepiteliales con predominio glandular. La proliferación glandular adopta la forma de agregados de glándulas pequeñas o grandes o con dilataciones quísticas, recubiertas por dos capas, una capa cilíndrica interna y un epitelio cúbico o aplanado exterior. El diagnóstico de HPB no puede establecerse con la biopsia con aguja, ya que la histología de los nódulos glandulares o mixtos glandulares-estromales de la HPB no se puede apreciar cuando las muestras son escasas. Además, las biopsias con aguja no obtienen normalmente muestras en la zona de transición, donde se produce la HPB. En ocasiones, adyacentes a los infartos prostáticos pueden verse focos de metaplasia escamosa reactiva que simulan histológicamente el carcinoma urotelial en próstatas con una HPB prominente.
Clínica
La fisiopatología de la HPB es compleja, ya que influyen varios factores. El aumento de tamaño de la glándula y la contracción mediada por el músculo liso de la próstata causan la obstrucción uretral. El aumento de la resistencia del flujo urinario provoca la hipertrofia y distensión de la vejiga, acompañadas por retención de orina. La incapacidad de vaciar la vejiga por completo crea un reservorio de orina residual que es una fuente frecuente de infección. Los pacientes refieren un aumento de la polaquiuria, nicturia, dificultad para iniciar y detener el chorro de la orina, goteo por rebosamiento y disuria (dolor durante la micción) y tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones bacterianas de la vejiga y el riñón. En muchos casos se produce una retención urinaria aguda por razones desconocidas y requiere un sondaje de urgencia.
Tratamiento
El adenocarcinoma de próstata es uno de los tumores más notables y muestra una amplia variedad de comportamientos clínicos, desde las formas muy agresivas letales a otras que se descubren accidentalmente y son clínicamente significativas.
Incidencia
El cáncer de próstata es una enfermedad típica de varones mayores de 50 años de edad. No obstante, en los varones que tienen un aumento del riesgo, se recomienda que la detección selectiva del cáncer de próstata comience a los 40 años. También debe plantearse la detección selectiva del cáncer de próstata en todos los varones a los 40 años y luego a los 45 años para detectar los casos infrecuentes de cáncer de próstata en varones jóvenes, antes de que la enfermedad sea incurable. La incidencia del cáncer de próstata en autopsias es bastante alta, aumentando desde el 20% en los 50 años al 70% entre los varones de 70 a 80 años de edad. Existen algunas diferencias notables y extrañas entre países y razas en la incidencia de esta enfermedad. Así,el cáncer de próstata es infrecuente entre los asiáticos y más frecuente en pacientes de raza negra. Además de los factores hereditarios, los factores ambientales son importantes como se demuestra por el aumento de la incidencia de la enfermedad en inmigrantes japoneses hacia Estados Unidos, si bien sin llegar hasta el nivel apreciado en los americanos nacidos en ese país. Además, la incidencia del cáncer de próstata clínicamente significativo en la región asiática parece estar aumentando a medida que la dieta en Asia se occidentaliza. No se sabe bien, si este efecto se debe a factores alimentarios o a los cambios en el estilo de vida.
En el caso habitual de aumento de tamaño de la próstata, la próstata pesa entre 60 y 100gramos. La hiperplasia nodular de la próstata se origina casi exclusivamente en la cara interna de la próstata (zona de transición). Los nódulos tempranos están formados casi en su totalidad por células estromales y más tarde surgen los nódulos predominantemente epiteliales. Por su origen en esta localización estratégica, los nódulos aumentandos de tamaño pueden englobar las paredes laterales de la uretra, comprimiéndolas hasta formar un orificio a modo de hendidura. En algunos casos, el aumento de tamaño nodular puede hacer protusión en el suelo de la uretra a modo de una masa hemisférica directamente por debajo de la mucosa de la uretra, lo que se denomina hipertrofia del lóbulo mediano.
Microscópicamente, la característica de la HPB es la nodularidad. La composción de los nódulos varía de nódulos fibromusculares puramente con estroma a nódulos fibroepiteliales con predominio glandular. La proliferación glandular adopta la forma de agregados de glándulas pequeñas o grandes o con dilataciones quísticas, recubiertas por dos capas, una capa cilíndrica interna y un epitelio cúbico o aplanado exterior. El diagnóstico de HPB no puede establecerse con la biopsia con aguja, ya que la histología de los nódulos glandulares o mixtos glandulares-estromales de la HPB no se puede apreciar cuando las muestras son escasas. Además, las biopsias con aguja no obtienen normalmente muestras en la zona de transición, donde se produce la HPB. En ocasiones, adyacentes a los infartos prostáticos pueden verse focos de metaplasia escamosa reactiva que simulan histológicamente el carcinoma urotelial en próstatas con una HPB prominente.
Clínica
La fisiopatología de la HPB es compleja, ya que influyen varios factores. El aumento de tamaño de la glándula y la contracción mediada por el músculo liso de la próstata causan la obstrucción uretral. El aumento de la resistencia del flujo urinario provoca la hipertrofia y distensión de la vejiga, acompañadas por retención de orina. La incapacidad de vaciar la vejiga por completo crea un reservorio de orina residual que es una fuente frecuente de infección. Los pacientes refieren un aumento de la polaquiuria, nicturia, dificultad para iniciar y detener el chorro de la orina, goteo por rebosamiento y disuria (dolor durante la micción) y tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones bacterianas de la vejiga y el riñón. En muchos casos se produce una retención urinaria aguda por razones desconocidas y requiere un sondaje de urgencia.
Tratamiento
Adenocarcinoma de próstata
El adenocarcinoma de próstata es uno de los tumores más notables y muestra una amplia variedad de comportamientos clínicos, desde las formas muy agresivas letales a otras que se descubren accidentalmente y son clínicamente significativas.
Incidencia
El cáncer de próstata es una enfermedad típica de varones mayores de 50 años de edad. No obstante, en los varones que tienen un aumento del riesgo, se recomienda que la detección selectiva del cáncer de próstata comience a los 40 años. También debe plantearse la detección selectiva del cáncer de próstata en todos los varones a los 40 años y luego a los 45 años para detectar los casos infrecuentes de cáncer de próstata en varones jóvenes, antes de que la enfermedad sea incurable. La incidencia del cáncer de próstata en autopsias es bastante alta, aumentando desde el 20% en los 50 años al 70% entre los varones de 70 a 80 años de edad. Existen algunas diferencias notables y extrañas entre países y razas en la incidencia de esta enfermedad. Así,el cáncer de próstata es infrecuente entre los asiáticos y más frecuente en pacientes de raza negra. Además de los factores hereditarios, los factores ambientales son importantes como se demuestra por el aumento de la incidencia de la enfermedad en inmigrantes japoneses hacia Estados Unidos, si bien sin llegar hasta el nivel apreciado en los americanos nacidos en ese país. Además, la incidencia del cáncer de próstata clínicamente significativo en la región asiática parece estar aumentando a medida que la dieta en Asia se occidentaliza. No se sabe bien, si este efecto se debe a factores alimentarios o a los cambios en el estilo de vida.
Etiología y patogenia
Se sospecha de la particípación de varios factores, como la edad, la raza, los antecedentes familiares, las concentraciones hormonales y las influencias ambientales, como causas del cáncer de próstata. Además, el aumento de la incidencia de esta enfermedad durante las migraciones desde una región de baja incidencia a otra de elevada incidencia es compatible con la participación de las influencias ambientales. Existen muchos factores ambientales posibles, pero no se ha demostrado que ninguno sea el causante. Así, se sospecha que el aumento del consumo de grasas puede intervenir en el desarrollo de este tipo de cáncer. También se cree que existen productos de la dieta que previenen o retrasan el desarrollo de cáncer de próstata, como los licopenos (que están en el tomate), el selenio, los derivados de la soja y la vitamina D.
Los andrógenos desempeñan un papel importante en el desarrollo del cáncer de próstata. El crecimiento y supervivencia de las células cancerosas prostáticas, al igual que en sus homólogas normales, depende de los andrógenos, que se unen a los receptores androgénicos (RA) e inducen la expresión de los genes inductores del crecimiento y la supervivencia.
Se sospecha de la particípación de varios factores, como la edad, la raza, los antecedentes familiares, las concentraciones hormonales y las influencias ambientales, como causas del cáncer de próstata. Además, el aumento de la incidencia de esta enfermedad durante las migraciones desde una región de baja incidencia a otra de elevada incidencia es compatible con la participación de las influencias ambientales. Existen muchos factores ambientales posibles, pero no se ha demostrado que ninguno sea el causante. Así, se sospecha que el aumento del consumo de grasas puede intervenir en el desarrollo de este tipo de cáncer. También se cree que existen productos de la dieta que previenen o retrasan el desarrollo de cáncer de próstata, como los licopenos (que están en el tomate), el selenio, los derivados de la soja y la vitamina D.
Los andrógenos desempeñan un papel importante en el desarrollo del cáncer de próstata. El crecimiento y supervivencia de las células cancerosas prostáticas, al igual que en sus homólogas normales, depende de los andrógenos, que se unen a los receptores androgénicos (RA) e inducen la expresión de los genes inductores del crecimiento y la supervivencia.
Anatomía Patológica
Los términos cáncer de próstata o adenocarcinoma de próstata se refieren a la variante común o acinar del cáncer de próstata. En el 70% de los casos el carcinoma de próstata surge en la zona periférica de la glándula, generalmente en una localización posterior, donde se puede palpar en el tacto rectal. Al corte macroscópico de la próstata el tejido neoplásico es arenoso y firme, pero puede ser difícil de ver cuando está inmerso dentro de la sustancia prostática, y es más evidente a la palpación. La extensión local afecta prinicipalmente al tejido periprostático, a las vesículas seminales y a la base de la vejiga, provocando obstrucción ureteral en la enfermedad avanzada. Las metástasis se diseminan primero por vía linfática hacia los gánglios obturadores y finalmente, hacia los gánglios paraaórticos. La disminación hematógena tiene lugar principalmente hacia los huesos, en particular en el esqueleto axial, pero algunas lesiones se diseminan extensamente hacia las vísceras. La diseminación visceral masiva es la excepción a la regla. Las metástasis óseas son típicamente osteoblásticas y en los varones son muy sospechosas de cáncer de próstata. Los huesos más afectados, en orden descendente de frecuencia, son la columna lumbar, el fémur proximal, la pelvis, la columna torácica y las costillas.
Histológicamente, la mayoría de las lesiones son adenocarcinomas que producen patrones glandulares bien definidos y fácilmente demostrables. Las glándulas son normalmente más pequeñas que las glándulas benignas y están revestidas por una sola capa uniforme de epitelio cúbico o cilíndrico bajo. Al contrario de lo que sucede en las glándulas benignas, las glándulas del cáncer de próstata están más ampliadas y carecen de las ramificaciones y los repliegues papilares interiores. La capa externa de células basales, típica de las glándulas benignas, está ausente. El citoplasma de las células tumorales varía, de un color pálido claro que se ve en las glándulas benignas, a otro aspecto anfófilo característico. Los núcleos son grandes y a menudo contienen unó o más nucleolos prominentes. Existen algunas variaciones en el tamaño y la forma del núcleo pero, en general, el pleomorfismo no es importante. Las figuras mitóticas son infrecuentes.
Los términos cáncer de próstata o adenocarcinoma de próstata se refieren a la variante común o acinar del cáncer de próstata. En el 70% de los casos el carcinoma de próstata surge en la zona periférica de la glándula, generalmente en una localización posterior, donde se puede palpar en el tacto rectal. Al corte macroscópico de la próstata el tejido neoplásico es arenoso y firme, pero puede ser difícil de ver cuando está inmerso dentro de la sustancia prostática, y es más evidente a la palpación. La extensión local afecta prinicipalmente al tejido periprostático, a las vesículas seminales y a la base de la vejiga, provocando obstrucción ureteral en la enfermedad avanzada. Las metástasis se diseminan primero por vía linfática hacia los gánglios obturadores y finalmente, hacia los gánglios paraaórticos. La disminación hematógena tiene lugar principalmente hacia los huesos, en particular en el esqueleto axial, pero algunas lesiones se diseminan extensamente hacia las vísceras. La diseminación visceral masiva es la excepción a la regla. Las metástasis óseas son típicamente osteoblásticas y en los varones son muy sospechosas de cáncer de próstata. Los huesos más afectados, en orden descendente de frecuencia, son la columna lumbar, el fémur proximal, la pelvis, la columna torácica y las costillas.
Histológicamente, la mayoría de las lesiones son adenocarcinomas que producen patrones glandulares bien definidos y fácilmente demostrables. Las glándulas son normalmente más pequeñas que las glándulas benignas y están revestidas por una sola capa uniforme de epitelio cúbico o cilíndrico bajo. Al contrario de lo que sucede en las glándulas benignas, las glándulas del cáncer de próstata están más ampliadas y carecen de las ramificaciones y los repliegues papilares interiores. La capa externa de células basales, típica de las glándulas benignas, está ausente. El citoplasma de las células tumorales varía, de un color pálido claro que se ve en las glándulas benignas, a otro aspecto anfófilo característico. Los núcleos son grandes y a menudo contienen unó o más nucleolos prominentes. Existen algunas variaciones en el tamaño y la forma del núcleo pero, en general, el pleomorfismo no es importante. Las figuras mitóticas son infrecuentes.
Clasificación y estadificación
Para la clasificación del cáncer de próstata se usa el sistema de Gleason, según el cual los cánceres de próstata se clasifican en cinco grados según los patrones de diferenciación glandular. Así, el grado 1 representa los tumores mejor diferenciados, en los que las glándulas neoplásicas son uniformes yde aspecto redondeado, y se organizan en nódulos bien delimitados. Por contra, los tumores de grado 5 no muestran diferenciación glandular y las células tumorales infiltran el estroma en forma de cordones, sábanas y nidos. Los demás grados se encuentran entre estos dos. La mayoría de los tumores contienen más de un patrón, en cuyo caso se asigna un grado principal al patrón dominante y un grado secundario al segundo patrón más frecuente. Los dos grados numéricos se suman entonces y se obtienen un grado o puntuación de Gleason combinado. Así, por ejemplo, un tumor con un grado 3 dominante y un grado 4 secundario representaría una puntuación de Gleason de 7. Los tumores que sólo muestran un patrón se tratan como si los grados primario y secundario fueran el mismo y, por tanto, se multiplica el valor por dos. La excepción a esta regla sería el hallazgo de tres patrones en la biopsia, sumándose en ese caso el grado más frecuente y el más alto para obtener la puntuación de Gleason. En consecuencia, según este esquema los tumores mejor diferenciados tienen una puntuación de Gleason 2 (1+1) y los peor diferenciados tienen una puntuación de 10 (5+5). Las puntuaciones de Gleason de 2-4 se encuentran en tumores pequeños en la zona de transición. En las muestras quirúrgicas, este cáncer de bajo grado es un hallazgo accidental al realizar una RTUP por una HPB sintomática. La mayoría de los cánceres potencialmente tratables detectados en la biopsia con aguja cojmo consecuencia de una detección selectiva tienen unas puntuaciones de Gleason de 5-7. Los tumores con puntuaciones de 8-10 tienden a tener cánceres avanzados, que es improbable que curen. Aunque hay indicios que dicen que el cáncer de próstata puede ser más agresivo con el tiempo, lo más frecuente es que la puntuación de Gleason se mantenga estable en un período de varios años. La gradación es particularmente importante en el cáncer de próstata, ya que el grado y el estadio son los mejores factores predictivos del pronóstico.
Cualquier diseminación del tumor hacia los gánglios linfáticos, con independencia de la extensión, se asocia finalmente a un desenlace mortal, de manera que el sistema de estadificación apenas tiene en consideración la presencia o ausencia de metástasis a este nivel.
Clínica
El cáncer de próstata localizado es asintomático y normalmente se descubre mediante la detección de un nódulo sospechoso en el tacto rectal o por la elevación del PSA sérico. La mayoría de los cánceres de próstata surgen en la periferia, lejos de la uretra, y portanto los síntomas urinariso son tardíos. Los pacientes con cáncer de próstata clínicamente avanzado se presentan con síntomas urinarios, como dificultad para comenzar o detener el chorro, disuria, polaquiuria o hematuria. En la actualidad es infrecuente que los pacientes acudan por lumblagia causada por las metástasis vertebrales. El hallazgo de metástasis osteoblásticas en las radiologías o en la gammagrafía ósea con radionúclidos, mucho más sensible, es prácticamente diagnóstico de este cáncer en los varones. Esos pacientes tienen una evolución uniformemente fatal.
El tacto rectal permite detectar algunos carcinomas prostáticos en fases iniciales por su localización posterior, si bien la prueba adolece de una sensibilidad y una especificidad bajas. Aunque existen algunos signos característico del cáncer de próstata en la ecografía transrectal y otras modalidades radiológicas, la escasa sensibilidad y especificidad de esas pruebas también limitan su utilidad diagnóstica. Normalmente, se necesita la biopsia transrectal con aguja para confirmar el diagnóstico.
El PSA es el análisis más importante para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata. El PSA es un producto del epitelio de la próstata y se segrega normalmente en el semen. Es una serina proteasa cuya función es escindir y licuar el coágulo de semen que se forma después de la eyaculación. En los varones normales, sólo circulan cantidades diminutas de PSA en suero y su elevación se asocia al cáncer tanto localizado como avanzado. En la mayoría de los laboratorios se usa una concentración sérica de 4 ng/ml como valor umbral de la normalidad. El PSA es específico del órgano, pero no tan específico del cáncer. Aunque las concentraciones séricas de PSA están elevadas en menor grado en la HPB, existe una superposición considerable y otros factores, como la prostatitis, un infarto, la manipulación de la próstata y la eyaculación, también aumentan las concentraciones de PSA sérico. Además, entre el 20 y el 40% de los pacientes con cáncer de próstata confinado al órgano tienen un valor de PSA de 4ng/ml o menor.
El cáncer de próstata localizado es asintomático y normalmente se descubre mediante la detección de un nódulo sospechoso en el tacto rectal o por la elevación del PSA sérico. La mayoría de los cánceres de próstata surgen en la periferia, lejos de la uretra, y portanto los síntomas urinariso son tardíos. Los pacientes con cáncer de próstata clínicamente avanzado se presentan con síntomas urinarios, como dificultad para comenzar o detener el chorro, disuria, polaquiuria o hematuria. En la actualidad es infrecuente que los pacientes acudan por lumblagia causada por las metástasis vertebrales. El hallazgo de metástasis osteoblásticas en las radiologías o en la gammagrafía ósea con radionúclidos, mucho más sensible, es prácticamente diagnóstico de este cáncer en los varones. Esos pacientes tienen una evolución uniformemente fatal.
El tacto rectal permite detectar algunos carcinomas prostáticos en fases iniciales por su localización posterior, si bien la prueba adolece de una sensibilidad y una especificidad bajas. Aunque existen algunos signos característico del cáncer de próstata en la ecografía transrectal y otras modalidades radiológicas, la escasa sensibilidad y especificidad de esas pruebas también limitan su utilidad diagnóstica. Normalmente, se necesita la biopsia transrectal con aguja para confirmar el diagnóstico.
El PSA es el análisis más importante para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata. El PSA es un producto del epitelio de la próstata y se segrega normalmente en el semen. Es una serina proteasa cuya función es escindir y licuar el coágulo de semen que se forma después de la eyaculación. En los varones normales, sólo circulan cantidades diminutas de PSA en suero y su elevación se asocia al cáncer tanto localizado como avanzado. En la mayoría de los laboratorios se usa una concentración sérica de 4 ng/ml como valor umbral de la normalidad. El PSA es específico del órgano, pero no tan específico del cáncer. Aunque las concentraciones séricas de PSA están elevadas en menor grado en la HPB, existe una superposición considerable y otros factores, como la prostatitis, un infarto, la manipulación de la próstata y la eyaculación, también aumentan las concentraciones de PSA sérico. Además, entre el 20 y el 40% de los pacientes con cáncer de próstata confinado al órgano tienen un valor de PSA de 4ng/ml o menor.
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